Nøkkelindikatorene ryker ved første kontakt med fienden

På et morgenmøte etter en døgnvakt for noen år siden hadde ledelsen invitert noen fra Toyota for lære oss om lean (prinsipper for å optimalisere prosesser i bedrifter). De foregående 24 vakttimene hadde vært preget av samtidige hendelser, tidspress og raske prioriteringer med uopprettelige konsekvenser. Kontrasten mellom det som etterspørres og måles, og det som er faglig forankret og gjennomførbart, var overveldende. Denne avstanden er ikke individuell. Den er systemisk.

Det finnes et godt etablert kunnskapsgrunnlag for organisasjoner som må levere kontinuerlig pålitelig drift under tidspress og i situasjoner preget av usikkerhet og samtidighet, der selv små feil kan få alvorlige konsekvenser. Disse betegnes som High Reliability Organizations (HRO), ofte omtalt som høy-pålitelighetsorganisasjoner. Sykehusdrift faller inn under denne definisjonen. 

Krever kontinuerlig årvåkenhet

HRO-forskningen, utviklet i USA på 1980-tallet, viste at pålitelig drift i komplekse og risikofylte systemer ikke skapes gjennom antatt kontroll, men gjennom kontinuerlig årvåkenhet. Slike organisasjoner kjennetegnes av systematisk oppmerksomhet mot feil og avvik, motvilje mot forenklede forklaringer, aktiv situasjonsforståelse og evne til å flytte beslutningsmyndighet dit den operative kompetansen er høyest når situasjonen krever det, også i ellers hierarkiske strukturer.

Et grunnpremiss i beredskaps- og sikkerhetsteori er derfor at systemer uten operative marginer i normaldrift heller ikke tåler økt belastning i krise. Evnen til pålitelig drift etableres i hverdagen, ikke når situasjonen eskalerer. Når sykehusene drives konstant helt på kapasitetsgrensen, med mange samtidige oppgaver og begrenset handlingsrom, har ikke systemet reell utholdenhet.

Dette er ikke ny innsikt. Allerede fra Napoleonskrigene beskrev Carl von Clausewitz hvordan friksjon, usikkerhet og samtidighet er grunnvilkår. Det vil si at uforutsette hindringer, uvisshet og parallelle hendelser alltid vil forekomme i komplekse operasjoner som krigføring, og hvordan styring basert på antakelser om full kontroll og linearitet (en forutsigbar, lineær utvikling) derfor bryter sammen i praksis.

Operative marginer

Denne innsikten er senere systematisert i forskning på sivile HRO: Pålitelig drift i komplekse systemer forutsetter lokal beslutningsmyndighet, kontinuerlig situasjonsforståelse og operative marginer. Når sykehus styres etter konvensjonell foretakslogikk, oppstår derfor et grunnleggende misforhold. Beslutningsmyndighet samles sentralt, kompleks risiko reduseres til indikatorer og avvik lukkes fremfor å utforskes. Resultatet er administrativ orden, men svekket læring og adaptiv kapasitet. Over tid bygges risiko inn i normaldriften.

I et slikt system belønnes ledelse som leverer på indikatorene, selv når den gradvis svekker systemets yteevne. Toppledere og foretaksstyrer kan dermed utøve korrekt ledelse i feil type organisasjon. Blindsonene produseres av styringssystemet selv. Det som ikke måles, tap av operative marginer, faglig slitasje, kompetanseflukt og svekket beredskap, forblir usynlig fordi det ikke inngår i indikatorer, rapportering eller styringsdialog.

Aktuelle mediaoppslag om Helse Nord, Finnmarkssykehuset og Helseplattformen bør forstås som konsistente utslag av denne styringslogikken. Omstilling gjennomføres uten marginer i sårbare systemer, faglige varsler tolkes som implementeringsmotstand eller opplæringsbehov, og operativ kapasitet vurderes sentralt som om geografi, vær, demografi og samtidige belastninger kan standardiseres. Innenfor aktuelle foretakslogikk er dette sikkert korrekt styring, men det bryter med sentrale HRO-prinsipper.

Brannslukking uten strukturelle endringer

Ventelistepolitikken illustrerer det samme mønsteret. Når økende ventetider møtes med produksjonsøkning og midlertidige kapasitetsgrep, korrigeres utfallet uten at de underliggende styringsantakelsene utfordres. Dette er klassisk first order problem solving (enklest forklart som ren brannslukking). Systemet justeres for å levere på det som måles, mens de strukturelle årsakene består. Belastningen skyves nedover i organisasjonen, og systemisk sårbarhet bygges gradvis inn i normaldriften.

Bruken av eksterne konsulenter forsterker denne dynamikken. Når kompleksiteten øker, bekreftes og konsolideres sentral analyse- og beslutningsmyndighet, samtidig som vurderingsgrunnlaget eksternaliseres. Dette er i tråd med konsernlogikkens krav til styrbarhet, men i strid med sentrale HRO-prinsipper: Økt usikkerhet og kompleksitet tilsier deference to expertise (at beslutninger flyttes nærmere høyeste operative kompetanse).

Ved å gjøre det motsatte svekkes ledelsens og organisasjonens kritiske evne til sensemaking, (evnen til å utvikle felles situasjonsforståelse gjennom kontinuerlig fortolkning av signaler fra faglig ekspertise). Styring og beslutninger flyttes enda lengre bort fra den kliniske virkeligheten der sterke fagmiljøer, pasientsikkerhet og beredskap bygges.

Pandemien synliggjorde konsekvensene. Nedstengningen av samfunnet var ikke et uttrykk for styrke og handlekraft, men et kompenserende tiltak for manglende evne til å absorbere belastning i sykehusene. Behovet for større operative marginer var kjent i forkant, blant annet gjennom analyser fra DSB. Belastningen ble i stor grad flyttet fra helseforetakene til befolkningen ved nedstengningen, med betydelige kostnader for mange.

En strategisk sårbarhet

I andre alvorlige kriser vil ikke nedstenging være et tilgjengelig eller relevant tiltak. Et helsevesen uten marginer og utholdenhet blir ikke bare et sektorproblem, men en strategisk sårbarhet for totalforsvaret.

Sverige har gjennom Tillitsdelegationen eksplisitt erkjent at mål- og detaljstyring i komplekse velferdstjenester undergraver faglighet, læring og operativ robusthet. Konklusjonen var ikke mindre styring, men annen styring, basert på tillit, profesjonell autonomi og beslutningsmyndighet nær praksis. Når Anne-Kari Bratten, administrerende direktør i arbeidsgiverforeningen Spekter nylig påpekte at sykehusenes utfordringer ikke kan forklares med antall direktører, er observasjonen riktig, men irrelevant. Spørsmålet er ikke antall ledere, men hvilken styringslogikk de er satt til å forvalte. At norske sykehus fortsatt styres etter en 25 år gammel foretaksmodell, reflekterer politisk og institusjonell stiavhengighet snarere enn mangel på tilgjengelig kunnskap.

En styringsmodell som belønner rasjonell ledelse, men samtidig produserer sårbarhet lar seg ikke lenger forsvare. Erklæring av 2026 som totalforsvarsåret forplikter også på dette området.

Norge venter mens helse blir sikkerhetspolitikk

Differensiert fødselsomsorg handler ikke om bygg – men om fag

Oppfordrer fastlegene: – Send prøvene til sykehuslaboratoriet