Psykisk helsevern: Vi har spesialisert oss bort fra helheten

Riksrevisjonen konkluderte nettopp med at Helse- og omsorgsdepartementet ikke i tilstrekkelig grad har sørget for at barn og unge med psykiske plager og lidelser får den hjelpen de trenger. Dersom en legger til grunn at det ikke skorter på intensjonene – hvor går det galt?

Flere eldre, mer helseplager og knapphet i ressurser. Vi må prioritere hardere, og gjøre mer på kortere tid. Det samme, bare mer og raskere. Inntrykket er at de politiske krigstypene om psykisk helse beveger seg rundt slike og liknende «resepter». Få stemmer i det offentlige ordskiftet handler om å gjøre noe annerledes. Mange nyanser går tapt i denne forenklingens tidsalder.

Samhandling i og mellom tjenester for helhetlig og kvalitativt god helsehjelp er et kjent behov. God hjelp kan nemlig gis når tjenestene sees i sammenheng og samarbeider om oppfølgingen. Her har vi en vei å gå, noe de fleste er enige om. Men når våre psykisk helsetjenester for ensidig baseres på tilbud for mer eller mindre snevre kategorier, fører det til mer fragmentert og mindre helhetlig oppfølging. Tjenestene blir tvunget til å fokusere på «sitt» område, og prioritere enkelte oppgaver fremfor andre. Den økte etterspørselen etter ADHD-utredninger i BUP-feltet er et eksempel. Når stadig fler ber om ADHD-utredning, sier det ikke bare noe om behovet – men også om hva en må be om for å få hjelp. For en utredning alene er ofte ikke til nok nytte dersom den ikke følges opp. Og tiltakene skal ikke kun foregå på terapirommet, men henge sammen med relevante livsarenaer. Skal vi bryte denne fragmenteringstrenden, må vi som fellesskap tenke annerledes. Problemet er bare at kategorier er så enkelt å snakke om.

Misforstått spesialisering

Fragmenteringstrenden vises ved at statlig fasilitert utvikling på psykisk helse-feltet ofte følger en særskilt oppskrift. Myndighetene har en viktig oppgave i å stimulere til utvikling gjennom bevillinger, og disse er gjerne knyttet til kategorier av utfordringer. Eksempler er vold, skadelig seksuell atferd, ADHD og traumer, for å nevne noen. Slik danner både diagnoser og andre «overskrifter» utgangspunkt for initiativ og satsninger. Logikken er at utfordringene først må avdekkes – helst så tidlig som mulig - så avhjelpes. Avdekkingen gjøres ved hjelp av verktøy som definerer om vanskene hører til en aktuell kategori, og hjelp skjer gjennom tiltak som gjennom studier har vist seg å hjelpe for akkurat denne. Sammenhengen mellom «type» utfordring og tilhørende tiltak er dermed bærebjelken i slike satsninger.

En viktig side av denne logikken er kunnskap om ulike typer vansker, som gir behov for kompetanse på å utelukke, skille mellom og bekrefte kategorier. Vi trenger slik kunnskap, og vi trenger å forske på handlinger og tiltak som kan hjelpe. Men vi må samtidig ha et kritisk blikk på hvordan dette tankesettet påvirker tjenestene.

For en annen side av utviklingen er at antall kategorier har økt over tid. Utforskning av nye sider ved og begreper for menneskelig lidelse, har ført til at både antall diagnoser og mer politisk definerte satsningsområder har økt. Og når behov knyttes til kategoriene, skapes et uoversiktlig og muligens feilaktig bilde på utfordringer og behov. Ingen har egentlig et behov for en ADHD-utredning eller en traumediagnose. Behovet er gjerne forståelse og hjelp, mens en utredning og eventuell diagnose kan være en vei for å oppnå dette.

Et paradoks ved slik kategoribasert spesialisering er at fenomenkunnskapen om de ulike utfordringene fort blir for grunne. Kunnskapen baserer seg på kjennetegn, som gjerne defineres og operasjonaliseres gjennom kartleggingsverktøyene. I og for seg er dette uproblematisk, og en forutsetning for å kunne identifisere og måle ting. Men når skårene på verktøyene en anvender misforstås som det faktiske fenomenet, skjer det en uheldig utvikling. En fokuserer for ensidig på kjennetegn og mister av synet overlapp på symptom- og fenomennivå, alternative forklaringer, sammenfall av behandlingsprinsipper og kontekstens betydning. Istedenfor behandler en feilaktig hver kategori som kvalitativt avgrenset fra alle andre kategorier, lager en myriade av tiltak som i praksis overlapper, og som vektlegger særegenhetene heller enn sammenhengene.

Utviklingen innebærer at både politikere, fagfolk og befolkningen ellers må gjøre noen erkjennelser for at tjenestene våre skal være levedyktige i fremtiden. Her er noen forslag.

Kategorier?

Trenden med fagutvikling for ensidig basert på kategoribaserte satsninger lager et uoversiktlig og fragmentert system, når behovet tvert imot er sammenhengende og helhetlig oppfølging.

Trenden kan resultere i fagfolk med tunnelsyn og ensidig fokus.

Forebygging reduseres til å handle mest om gjenkjenning av ulike spesifiserte symptomer, og mindre om helsebringende tiltak.

I fremtiden kan vi ikke kan ha tjenester eller avgrensede tiltak for hver kategori. Vi bør endre fokus til å se sammenheng mellom ulike utfordringer, heller enn å fragmentere feltet ytterligere.

Systemløft

Det foregår mye godt arbeid av engasjerte og kunnskapsrike mennesker på feltet. Likevel må vi finne oss i å fokusere på den delen av utviklingen som er problematisk. Noen må ta den tunge jobben med å si at tjenestenes kvalitet ligger i sammenhengene. Endimensjonale og publikumsvennlige problemforståelser med tilhørende løsninger har sine begrensninger. Og her ligger en utfordring til helsebyråkratene:

Et offentlig ordskifte om psykisk helse som er unyansert og overforenklet, gir et feilaktig inntrykk av at psykisk helse kun handler om sammenhengen mellom diagnostikk/utfordringskategori og behandling. Tør dere ta et oppgjør med dette? For systemet må tilpasses menneskene, ikke omvendt.

Ingen oppgitte interessekonflikter