Foretaksmodellen og psykisk helsevern

I det nye Stortinget, som trer sammen i disse dager, ønsker et flertall av representantene å avvikle foretaksmodellen. Om de finner sammen til et alternativ er vel mer usikkert. Uansett vil helseministerens helsereformutvalg aktualisere debatten om organiseringen av spesialisthelsetjenesten. 

I utvalget sitter det ikke noen psykologer eller psykiatere, og psykisk helse-feltet står dermed i risiko for å ikke bli tilstrekkelig belyst og hensyntatt i arbeidet. 

Et utslag av New Public Management

Lov om helseforetak fylte 24 år i juli i år. Hvordan har foretaksmodellen påvirket organiseringen av psykisk helsevern og pasienttilbudet? Hva er viktig for psykisk helse-feltet i en alternativ organisering av spesialisthelsetjenestene?

Foretaksmodellen har sine røtter i kritikken av offentlig styring som oppsto utover 80- og 90-tallet. Modellen kan trygt kategoriseres som et utslag av New public management. I dette tankesettet var middelet mot sviktende styring i offentlig sektor, å gå over til styringsprinsippene fra privat sektor. I helsesektoren var tanken at fylkeskommunal detaljstyring med politisk innblanding skulle avvikles til fordel for at politikerne satte rammene, mens den løpende styringen skulle overlates til profesjonelle og kompetente styrer og administrasjoner. 

Selve foretaksloven ble til ved en omskrivning av aksjeloven, og også finansieringen og budsjetteringen ble kopiert fra privat sektor. Et sentralt element i modellen er at regnskapsloven gjøres gjeldende. 

Utfordringer også uten modellen

Å organisere spesialisthelsetjenestene som statsforetak underlagt regnskapsloven er ikke vanlig i andre land. Men forsøk på å oppsummere erfaringene med foretaksorganiseringen støter på en sentral utfordring; hvilke effekter og endringer kan attribueres modellen, og hvilke skyldes andre forhold? Sykehusene har gjennomgått omfattende endringer også i land hvor sektoren er organisert som del av tradisjonelt forvaltningsstyre. 

Innsatsstyrt finansiering, poliklinisering, reduksjon av sengetall og liggetid ser man i omtrent hele den vestlige verden, uavhengig av organisasjonsform.

Likevel, å organisere sykehustjenester etter bedriftsøkonomiske prinsipper som foretak må forventes å ha en del selvstendige effekter. En forutsigbar virkning kan være at bedriftsøkonomiske hensyn tillegges større vekt enn de ellers ville vært gitt. Dette har da også vært fremført som kritikk mot modellen. En slik kritikk kan betraktes som paradoksal – fordi siktemålet med foretaksorganiseringen og bruk av regnskapsloven var nettopp økt vektlegging av bedriftsøkonomisk tankesett. Så kan det reises spørsmål ved om denne endringen har brakt oss en bedre organisering og bedre tjenester, eller om det snarere er slik at andre og viktigere hensyn har blitt fortrengt.

Ikke sammenlignbart

Virkningene av omfattende endringer i styringsmodell og styringsprinsipper vil antagelig være blandede. Spesialisthelsetjenesten består av et spekter med ulike virksomheter, og et bedriftsøkonomisk styresett vil i ulik grad være egnet i de ulike delene. Felles for selve pasientbehandlingen er imidlertid at det dreier seg om å framstille og fordele goder i form av ulike helsetjenester, og at nær sagt hele finansieringen skjer gjennom bevilgninger fra Stortinget. 

Det er vesensforskjellig fra kommersielle bedrifter som skal tjene penger fra kunder i et marked. Dårlig styring i en kommersiell bedrift vil føre til svakere økonomisk resultat og mulig konkurs. Dårlig styring i helseforetak vil nok gi svekket resultat, men endelig føre til reduserte ytelser i form av dårligere helsetjenester. Dette gir alene grunn til å reise spørsmål om foretaksorganisering er en egnet styringsform.

Å skulle yte helsetjenester til en befolkning er dessuten et langt mer komplisert oppdrag enn å produsere varer i et marked. Dels knyttet til utfordringene med å etablere et noenlunde likeverdig tilbud på tvers av sosiale og geografiske forskjeller, men også fordi selve «produktet» ikke kan standardiseres i samme grad.

Mange av «produktene» tjenesten skal yte er vesentlig mer sammensatte. Tenk bare på omsorgsdimensjonen i tjenestene eller kompleksiteten i å skulle yte et egnet behandlingstilbud gjennom livsløpet til pasienter med alvorlig psykisk lidelse.

Utsatt for kutt

Trolig er psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, den delen av helsetjenesten hvor en bedriftsøkonomisk tilnærming og styring er mest fremmed. Kompleksiteten og det tilhørende behovet for skreddersøm er stort i psykisk helsevern, og det gir betydelige utfordringer ved å skulle katalogisere og kategorisere ytelser i form av regneark. Det vil også bety at psykisk helsevern ligger lagelig til for kutt og hugg når økonomien i sektoren presses. Mens nedtrekk i operasjonskapasitet gir direkte utslag i DRG-inntjening og volum, gir kortere liggetid for pasienter med psykisk lidelse mye mindre tallmessig konsekvens i rapportering og regnskap. 

Skrankene er i mange tilfeller mykere i psykisk helsevern enn i andre deler av virksomheten. Følgen kan være at det er her det kuttes. Ulike politiske initiativ, som den gylne regel, kan leses som et uttrykk for at våre folkevalgte har sett denne utfordringen i modellen. Men erfaringen har vært at selv denne type kategoriske handlingsregler blir omgått eller utvannet.

Opp gjennom årene har det vært gjennomført ulike evalueringer av foretaksorganiseringen. Resultatet er blandet. I rapporten 10 år etter (2012) gjennomgikk FAFO erfaringer lederne hadde med modellen. De fant at topplederne var godt fornøyde, mens ledere nærmest pasientbehandlingen var kritiske. Blant ledere på laveste nivå sa færre enn én av fem seg helt eller delvis enig i at «alt i alt vil jeg si at helseforetaksreformen har vært vellykket». Resultatet er vel gjenkjennelig fra det offentlige ordskiftet; kritikken kommer nedenfra og nær pasientbehandlingen. 

Manglende evaluering

Pål E Martinussen fra NTNU gjennomgikk i 2016 legenes erfaringer med modellen og sammenlignet svarene med tilsvarende undersøkelse gjennomført i 2006. Legene vurderte at ledelsen i liten grad var opptatt av pasientkvalitet og faglige hensyn, men derimot vektla økonomihensyn svært høyt. Dette bildet ble vesentlig forsterket fra 2006 til 2016.

Felles for de ulike evalueringene av reformen er at ingen særskilt har vurdert effektene innen psykisk helsevern. Etter mitt syn er dette uheldig av flere grunner. Dels fordi sektoren åpenbart sliter med høy turnover og sviktende rekruttering. Men også fordi foretaksorganiseringen i særlig grad kan tenkes å ha utilsiktede og uheldige effekter innen denne delen av spesialisthelsetjenesten. 

Psykisk helsevern har også gjennomgått kanskje de største endringene under foretaksorganiseringen, med tettere integrering mot somatisk virksomhet, avvikling og salg av de gamle, store institusjonene og en sterk grad av sengereduksjon. Manglende evaluering kan oppfattes som uttrykk for at psykisk helsevern taper i kampen om oppmerksomhet, ikke bare når budsjettene skal settes opp, men også når det skal gjennomføres evalueringer.

Jeg mener det bør gjennomføres en evaluering av foretaksmodellens virkninger innen psykisk helsevern, og at dette bør skje nå som større endringer i organisering skal utredes. Tilbudet innen psykisk helsevern bør organiseres og utformes med fagkompetanse og pasientenes og befolkningens behov for innhold i tilbudet som plattform.

Ingen oppgitte interessekonflikter