Skrøpelige eldre – hva gjør vi?

David Johansen, adm. direktør Universitetssykehuset Nord-Norge

Helle Schøyen, adm. direktør Stavanger universitetssykehus

Eivind Hansen, adm. direktør Helse Bergen

Tom Christian Martinsen, adm. direktør St. Olavs hospital

Bjørn Atle Lein Bjørnbeth, adm. direktør Oslo universitetssykehus

Øystein Mæland, adm. direktør Akershus universitetssykehus

Vi trenger en felles nasjonal tilnærming til trygg eldremedisin som bygger på

• Økt kunnskap om skrøpelighet
• Felles verktøy
• Persontilpasset behandling

Skrøpelighet sier mer om risiko for uheldige forløp hos eldre enn alder. Kunnskap og håndtering varierer betydelig. Ved å undersøke for og ta hensyn til skrøpelighet, kan vi identifisere behov for forebygging tidligere og gi mer persontilpasset behandling. Dette er helt nødvendig for å sikre trygg behandling og god ivaretakelse av eldre, og samtidig jobbe for en bærekraftig helsetjeneste. Kunnskap om eldremedisin må deles med flere, og vi må jobbe systematisk på tvers av helsetjenestene.

Skrøpelighet gir økt risiko

Eldre som lever med økende grad av skrøpelighet tåler påkjenninger dårligere og får i mange tilfeller komplikasjoner som delirium, fall, ernæringssvikt, reinnleggelser og varig funksjonstap etter sykdom. De blir oftere akutt innlagt i sykehus, og har lengre liggetid og flere døgn som utskrivningsklare.

Grad av skrøpelighet har mye å si, men skrøpelighet er ikke en statisk tilstand. Den kan både bli mer uttalt og reverseres. Mange eldre kan gjenvinne funksjon dersom risikofaktorer identifiseres og adresseres tidlig. Individuell behandling og forebygging tilpasset den enkelte person er derfor nødvendig.

Dermed blir ikke dette bare en klinisk utfordring – men også et politisk spørsmål: Hvordan kan man forebygge skrøpelighet og sikre at de som lever med skrøpelighet får en trygg og helhetlig oppfølging?

Tidlig identifisering er nøkkelen

Tidlig identifisering av skrøpelighet er viktig fordi innsatsen da kan rettes mot det som er reversibelt, og for å forebygge komplikasjoner. Mangelfull ernæring, tap av styrke med økt risiko for fall, uheldig legemiddelbruk eller isolasjon og depresjon er forhold som er mulig å påvirke.

Mange eldre med skrøpelighet tåler behandling godt, forutsatt at behandlingen er tilpasset og gis på riktig tidspunkt. Tiltak og behandling må justeres etter pasientens individuelle risiko og grad av robusthet. Slik persontilpasning er særlig viktig ved kirurgi, kreftbehandling og andre høyrisikoforløp, der funksjonsnivå kan ha stor betydning for utfallet.

Helsetjenesten må også gjenkjenne de robuste eldre, for å unngå underbehandling på grunn av alder.

Et felles språk for helsetjenesten

For å sikre presise vurderinger og sammenhengende pasientforløp er det hensiktsmessig med et felles verktøy for å identifisere skrøpelighet.

Klinisk skrøpelighetsskala, som er det norske navnet på Clinical Frailty Scale (CFS), er enkelt, validert og brukes internasjonalt. Verktøyet anbefales av Norsk forening for geriatri. Brukt som screening gir det et godt bilde av funksjon og sårbarhet. Skrøpelighet må skåres i pasientens normaltilstand, og ikke i forbindelse med akutt sykdom, for å vurdere behandling og rehabiliteringspotensial.

CFS bør bli vårt felles nasjonale verktøy som grunnlag for kvalitet, forskning og bedre ressursbruk.

Slik møter vi skrøpelighet bedre

Helhetsvurdering av pasienten: CFS gir et felles utgangspunkt for å identifisere hvem som trenger en tverrfaglig geriatrisk vurdering. Slike vurderinger avdekker reversible forhold, avklarer individuell nytte av behandling og rehabilitering, og legger grunnlaget for trygg, persontilpasset behandling i samråd med pasientens preferanser.

Breddekunnskap: For å forebygge skrøpelighet og komplikasjoner kreves økt forståelse hos helsepersonell, pasienter og befolkning. Enkle tiltak som fysisk aktivitet, god ernæring, sosial deltakelse, legemiddelgjennomgang og trygg utskrivelse reduserer risiko for funksjonstap og reinnleggelser. Det er viktig at pasientens egne ønsker og pårørende blir hørt. Når breddekunnskap er på plass styrkes egenmestringen, og pasientforløpene blir tryggere og mer bærekraftige.

Det er også ønskelig å få på plass koding av skrøpelighet i ICD-10. Fagmiljøene og sykehus har gitt innspill til Helsedirektoratet om dette.

Trygg eldremedisin

CFS er tatt i bruk ved mange sykehus og i prosjekter som samarbeider med primærhelsetjenesten om eldre som lever med skrøpelighet. Initiativene kan med fordel styrkes og samordnes.

Helsedirektoratets sesjon «Samarbeid om skrøpelige eldre - verktøy og systemer» på Pasientsikkerhetskonferansen i 2025 viser hvordan CFS kan brukes i samhandlingen rundt en bruker.

Universitetssykehuset Nord-Norge har utviklet «Trygg eldremedisin» som et felles program for samarbeid og samhandling i hele Helse Nord. Det bruker CFS som felles språk, og kombinerer persontilpasset behandling med bred kompetanseheving for en mer helhetlig ivaretakelse, med sentrale geriatriske temaer som fysisk funksjon, kognitiv funksjon, ernæring, legemidler og sosiale forhold/hjemmesituasjon.

Pasientene oppfordres til å kjenne til skrøpelighetsskalaen og være med på å vurdere egen skår, for aktivt å etterspørre persontilpasset behandling og gode behandlingsavklaringer sammen med helsepersonell.

Felles plan – felles ansvar

For å sikre trygge og helhetlige pasientforløp bør sykehus, kommuner og samfunn bruke samme verktøy, og dokumentasjonen må være synlig på tvers av tjenestene. Dette er viktig for pasientsikkerhet, omsorg og kvalitet i tjenestene, men også for god ressursbruk og bærekraft. Helhetlige pasientforløp krever at kunnskap om skrøpelighet og persontilpasset tilnærming får en sentral plass i fremtidens eldreomsorg. Målet er at eldre pasienter skal møtes, behandles og ivaretas på en trygg måte – og det haster.

Ingen oppgitte interessekonflikter