Beslutningsforum og rett til individuell vurdering og forsvarlige helsetjenester

I et innlegg i Dagens medisin går konsortiet Sinding Aasen, Barra, Feiring og Magelssen til angrep på Befrings kritikk av Beslutningsforum. De etterlyser en «mere edruelig form» fra Befring. Det er fristende å påpeke at forfatterne burde svare på de faktiske problemstillingene Befring peker på framfor å fremme karakteristikker om manglende edruelighet.

Gruppe versus individ

Lovbehandlingen av prioriteringssystemet vårt og Beslutningsforum er av nærmest schizofren karakter. Da systemet ble etablert gjennom Prioriteringsmeldingen i 2016 ble det lagt opp til at nye metoder skal vurderes på gruppenivå ut fra prioriteringskriteriene. Men i Stortingsbehandlingen blir det samtidig presisert at alle har rett på individuell vurdering. Dette er i tråd med overnasjonale forpliktelser som Befring påpeker. Hvordan dette faktisk skal la seg forene er ikke opplagt.

Vurdering på gruppenivå skjer skal skje etter en analyse av kostnader sett opp mot gevinster for en populasjon med aktuelle tilstand og et gitt prognosetap. Men hva da med de som avviker i sterk grad? for eksempel en tenåring som får en krefttilstand som ellers rammer sent i livet. Det er opplagt at denne vil stå foran et større helsetap og tilhøre en høyere helsetapsklasse enn øvrige pasienter. Skal tenåringen, som avviker sterkt fra øvrige pasienter i gruppa, avskjæres fra det som ellers ville være kostnadseffektiv behandling etter kriteriene, fordi gjennomsnittsalder i gruppa er vesentlig høyere? Tilsvarende, endel medisiner gir veldig god effekt hos enkeltpasienter. Skal disse avskjæres fra behandling for effekten totalt i gruppa er dårlig?

Manglende løsninger

Dette er høyst reelle problemstillinger i dagens system – som vi ikke har noe godt svar på. Vi tar ikke hensyn til at grad av alvorlighet og grad av nytte varierer mellom individene. En tid ble dette forsøkt bortforklart med at avstanden mellom forsvarlighetskravet og metoder som ble avvist i beslutningsforum var så stor. Altså, at selv om tenåringen har et vesensforskjellig prognosetap og tilhører en helt annen helsetapsklasse enn øvrige i gruppa, så ville uansett ikke forskjellen være tilstrekkelig stor til å utløse krav på en annen behandling etter individuell vurdering sett opp mot forsvarlighetskravet. Det ble også nedsatt en ekspertgruppe som skulle gjøre vurderinger i enkelttilfeller. Men disse vurderingene ble i liten grad etterlevd.

Som følge av siste prioriteringsmelding ble deg nylig etablert en temmelig innfløkt mekanisme for å gjøre individuelle unntak – reservert for «klinisk eksepsjonelle pasienter». Kliniker lokalt skal fremme forslag til fagdirektør lokalt, som skal fremme forslag til et kollegium av fagdirektører som så etter vedtak skulle sende en tillatelse til å fatte en beslutning nedover samme vei i systemet – puh! For pasient og kliniker kan dette fortone seg som en beslutningskjede bestående av en rekke bukker som styrer tilgangen på havre. At mekanismen ikke har vist seg å fungere i særlig grad var vel helt som forventet. Et av medlemmene i Beslutningsforum påpekte allerede før oppstart at volumet i ordningen ville komme til å bli lavt.

Vi må erkjenne svakhetene

Det er mange problemstillinger og dilemmaer i dagens system for prioritering i helsetjenesten. Den såkalte grenseverdien eller alternativkostnaden er blant disse. Det er nå gått 10 år siden På ramme alvor ble publisert.[1] I rapporten ble det etterlyst et bedre underlag for alternativkostnaden i norsk helsetjeneste. Som også andre har påpekt bygger den på et særdeles skrøpelig underlag – Claxtons gjetninger om kostnader i britisk helsevesen.[2] Beløpet har heller ikke vært justert siden lovbehandlingen. Grenseverdien er jo selve bunnplanken i dette systemet da den er bestemmende for hvilke behandlinger som blir stilt til rådighet for våre innbyggere. Det er verdt å merke seg at tidligere medisinsk direktør i Statens legemiddelverk Steinar Madsen er blant dem som har argumentert for at vi burde ta i bruk flere medisiner i norsk helsetjeneste i stedet for «halvgod behandling».[3]

Hvordan vi effektivt kan innrette retten til individuell vurdering er også en svakhet i dagens system. Dilemmaet har fulgt oss fra første stund, men er i praksis uløst til tross for ulike initiativ for å bøte på mangelen. Jeg synes det er bra at Befring bidrar til å påpeke utfordringer og mangler i dagens system og kople dette til våre internasjonale forpliktelser. Å etterlyse andres edruskap i stedet for å gå inn i problemstillingene Befring reiser er ikke nyttig og bringer oss ikke videre.

[1] https://www.regjeringen.no/contentassets/d5da48ca5d1a4b128c72fc5daa3b4fd8/paa_ramme_alvor.pdf

[2] http://www.york.ac.uk/media/che/documents/papers/researchpapers/CHERP81_methods_estimation_NICE_costeffectiveness_threshold_(Nov2013).pdf

[3] https://www.dagensmedisin.no/biotilsvarende-legemidler-ema-fda/vil-legalisere-cannabis-og-ta-i-bruk-alle-medisiner/582691

Ketaminforgiftninger i Oslo tidoblet på fem år

Beslutningsforums leder beklager uttalelse

Sa nei til kreftmedisin som før har fått ja