Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Medikamentfri behandling – noe forskning finnes tross alt

Jeg tror det er lurt å møte kravet om medikamentfrie tilbud på en mer åpen og ydmyk måte.

Annons:

Trond Velken, overlege ved Sykehuset i Vestfold og spesialist i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri.

PROFESSOR Jan Ivar Røssberg går hardt ut og skriver i Aftenposten 13. juni at det knapt finnes en eneste god studie på behandling av personer med psykotiske lidelser uten bruk av medikamenter. Han antyder videre at forskning på behandling uten samtidig medikamentbruk vil være uetisk, og slår fast at innføring av tilbud om medikamentfri behandling kun skyldes politiske føringer og populistiske agendaer.

Innlegget har naturlig nok skapt debatt, også i Dagens Medisin, der president i Norsk Psykologforening Tor Levin Hofgaard påpeker at det å tilby medikamentfri behandling, handler om et etisk valg.

Røssberg følger opp med å advare Hofgaard om hans etiske ansvar når han ved å delta i debatten, bidrar til at pasienter blir skremt og ikke får adekvat og optimal behandling.

INGEN STUDIER? Men har Røssberg sine ord i behold? Finnes det virkelig ingen gode behandlingsstudier av psykose der pasientene ikke står på medisiner? Jo, det finnes jo noen. En studie ledet av Wunderink fra Nederland randomiserte pasienter som var vurdert som stabile på medikamenter til å enten fortsette med eller redusere og evt slutte på medisiner. På lang sikt (7 år) gikk det bedre med de som ble randomisert til å redusere eller avslutte medikamentbruken. En annen studie verdt å nevne er Harrow sin 20 år lange kohort-studie som demonstrerte at det kan gå bra med pasienter med schizofreni som velger å slutte med medikament, også i denne studien gikk det best på lang sikt med gruppen som brukte lite eller ingen medisin. Forskjellen lot seg ikke forklare statistisk ved at det bare var de friskeste pasientene som sluttet med medisiner.

Som Røssberg burde kjenne til er det for alle godkjente antipsykotiske legemidler gjennomført placebokontrollerte studier av virkningen ved akutte psykotiske episoder. Her har vi altså også en kilde til informasjon om behandling uten medikasjon. Disse studiene viser at medikamentene virker bedre enn placebo, men forskjellen er mindre enn mange tror, en effektstørrelse typisk omkring 0,3-0,6 og NNT omkring 2-6. Disse studiene viser tydelig at ikke alle blir hjulpet av medisiner, og at en andel av de som ikke mottar aktivt medikament også blir bedre. Fraværet av flere gode, randomiserte langtidsstudier av medikamentbruk utover 1,5 år burde bekymre Røssberg.

TRENGER MER KUNNSKAP. Det er riktig at de fleste studier av ikke-medikamentell behandling er gjort på pasienter som også bruker medikamenter. Men ikke alle. Morrison publiserte i Lancet i 2014 en studie av kognitiv terapi gitt til pasienter med schizofreni som ikke ønsket å bruke medisiner. Forskning på Open Dialogue gjort i Finland og Sverige har også vist at man kan oppnå godt behandlingsresultat for noen med mindre medikamentbruk. Vi trenger mer forskningsbasert kunnskap om hvordan hjelpe de som ikke ønsker medikamenter. Men inntil videre tror jeg vi må legge til grunn at virksomme behandlinger som blant annet psykoedukativt familiearbeid trolig ikke virker bare fordi pasienter samtidig bruker medikamenter. Og kravet fra myndighetene om etablering av tilbud om medikamentfri behandling i hver helseregion er ledsaget av en uttalt forventning om at det kan bidra til å øke erfaring med og kompetanse på slik behandling.

Et annet problem med Røssbergs etiske imperativ om å bare tilby behandling som er såkalt evidensbasert, er at det spenner bena under mye av dagens behandling innenfor psykisk helsevern.  I så fall måtte vi jo slutte med bruk av flere medikamenter samtidig (som i de få tilfeller der det er undersøkt stort sett viser seg å ikke være gunstig), slutte med bruk av medikamenter utenfor indikasjon, slutte med bruk av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, og hvis vi leser Røssberg bokstavelig, til og med la være å tilby samtaler og gode miljøterapeutiske rammer til pasienter som ikke ønsker å bruke medikamenter.

IKKE FOR ALLE. Jeg argumenterer ikke her for at medikamenter ikke kan være til stor nytte, og i gjennomsnitt være bedre enn alternativer i hvert fall på kort sikt for pasientgruppen som helhet. Men det er altså ikke hjelpsomt for alle. Og forskning kan ikke svare på spørsmålet om hva som er optimal behandling for den enkelte. Særlig ikke i vårt fagfelt der validiteten i de diagnostiske termer har klare begrensinger. Jeg kan bare fornemme avmaktsfølelsen en pasient må oppleve som selv har opplevd at medisiner ikke var til hjelp, og må lese at professoren i Oslo slår fast at «vi vet at behandlingen virker» og at det til og med vil være uetisk å forske på alternativer. 

Røssberg er bekymret for dikotomier i behandlingsmiljøet og det han selv kaller «antipsykiatriske øyer» innad i helseforetakene. Her er vi helt enig, men jeg er redd skriveriene til Røssberg kan gjøre vondt verre. Jeg tror Røssberg gjør klokt i å møte kravet om medikamentfrie tilbud på en mer åpen og ydmyk måte.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Lenker:

Wunderink: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23824214

Harrow: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/39/5/962.abstract

Morrison: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62246-1/abstract

Leucht: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0057475/

Kommentarer

Kontrollspørsmål for kommentarer   3 + 6 =   (legg sammen tallene for å kommentere)
NB! Vi har problemer med kommentarfeltet vårt. Opplever du at kommentaren din har forsvunnet, er det ikke fordi vi har slettet den, men en feil med indeksen på nettsiden. Vi jobber med å reparere løsningen så fort som mulig. OM KOMMENTARFELTET: Dårlig ytringsklima beskrives som et problem i deler av helsetjenesten, derfor har vi en åpning for anonyme kommentarer. Dagens Medisin oppfordrer imidlertid alle til å bruke fullt navn i kommentarfeltet, og kritisk vurdere om man har behov for å være anonym. Fullt navn og identifisering gjør debatten bedre – for alle! Ved å huke av boksen, godkjenner du publisering av kommentaren i artikkelen og Dagens Medisins regler for kommentarinnlegg.


  • Bjørn Ingar Pedersen 14.07.2017 23.45.53

    Det blir så mye snakk om virkning og effekt av medisiner kontra behandling uten medisiner, og forskning som viser ditt og viser datt. Alle psykiske lidelser starter med at et menneske får noen tanker som tar overhånd, dermed er faktum at de aller fleste trenger å snakke med en klinisk psykolog, som hjelper til med å rydde opp i de vanskelige tankene. I psykiatrien er tankegangen at tilstander som schizofreni kan være grunnlaget for livsvarig medikasjon, at tilstanden er kronisk og at man aldri vil bli frisk. Det sier seg selv at det ikke er særlig innbydende å gå til slik "behandling". Behandling er jo noe man blir frisk av, er det ikke?

  • Walter Keim 17.03.2017 14.45.22

    Dr. Lex Wunderink, MD, PHD of the University of Gronigen (Netherlands) speaks about his findings for long terms use of antipsychotic drugs at the 2015 Yale Symposium: New Data and New Hopes Call for New https://www.youtube.com/watch?v=RKeBjLG-ueY

  • Walter Keim 07.07.2016 21.38.31

    Helsedirektoratet er kritisk til tvangen langtidsbehandling og skriver i juli 2015 i vurdering av videreføring av «Bedre kvalitet – økt frivillighet. Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester (2012-2015)» på side 22: «Ulike internasjonale og nasjonale menneskerettslige aktører, herunder CRPD komitéen, Europarådets menneskerettighetskommissær, Likestillings- og diskrimineringsombudet og Norsk senter for menneskerettigheter, (har) gitt uttalelser i retning av at de norske tvangsreglene bør gjennomgås og innskjerpes i lys av denne konvensjonen. På denne bakgrunn, og i lys av at man så langt ikke ser en nedgang i bruk av tvang, anbefaler direktoratet at det parallelt iverksettes en revisjon av psykisk helsevernloven. Revisjonen bør omfatte både regler knyttet til etablering og gjennomføring av tvungent vern, og spesielt se nærmere på adgangen til tvungen medikamentell vedlikeholdsbehandling.» http://home.broadpark.no/~wkeim/files/151013lmv.html

  • lege 04.07.2016 23.08.01

    Årsaken til at helseministeren har kommet med dette er at han har snakket med og fått lov av informasjonsmedarbeiderene i byråkratiet. Han burde heller søkt råd hos faglige medarbeidere i helsedirektoratet.

  • Trond Velken 03.07.2016 08.14.50

    Jeg hadde egentlig ikke tenkt å dvele ved de faktiske resultatene i Morrisons studie, men ønsket å nevne den i mitt innlegg som et eksempel på at det lar seg gjøre å studere ikke-medikamentelle behandlingsmetoder hos pasienter med psykose som ikke bruker medisiner. Men med Malts gjentatte kommentarer der han selektivt gjengir de sekundære endemål som ikke oppnådde statistisk signifikans, synes jeg det er på sin plass å få med resultatene på studiens definerte primære endemål; PANSS skåre. Et flertall av pasientene i terapigruppen hadde symptomlette, og konsekvent mer enn i kontrollgruppen. Standardisert effektstørrelse på 0,46 i favør terapigruppen. På flere av de sekundære endemål var det også signifikant terapieffekt, men ikke alle, som Malt korrekt påpeker. Dette er en liten studie på moderat syke pasienter, og jeg er helt enig med Malt at vi ikke kan tillegge den stor vekt.

  • Mats Uldal 03.07.2016 02.56.22

    I 2001 sendte jeg et brev fra den øverste psykiatriske ledelsen i Kosovo etter ett år med behandling av krigstraumatiserte mennesker etter krigen i Kosovo til Ulrik Fredrik Malt, Rikshospitalet. Brevet bekreftet ekstremt gode resultater men jeg fikk brevet i retur med kommentar om at " alle som kan noe om traumer vet at dette ikke er mulig". Idag er metoden som ble brukt, Tankefelt terapi (TFT), offisielt evidens basert. Det er skremmende at antatte eksperter ikke er kommet lenger på 15 år og det er på tide at mange medisinere får hodet opp av den sanden de har så lenge har hatt det i. Det finnes medisinfrie metoder idag som er langt mer effektfulle enn medikamenter ved de aller fleste psykiske lidelser, de er skånsomme, oftest hurtigvirkende og tilfører ikke gift av noe slag. Medikamenter vil aldri kunne løse årsakene til noen form for alvorlige lidelser, TFT kan det... Jan Erik Røssberg er helt fjernt fra den virkelighet som finnes og bør oppdateres.

  • Ulrik Fredrik Malt 02.07.2016 14.11.08

    Mitt anliggende er å påpeke at Morrisonstudien ikke er noe godt argument for psykoterapi som monoterapi ved psykoser. I sin konklusjon skriver forfatterne (!) at selv om man mente å påvise symptomlette hos et mindretall, hadde psykoterapi ingen effekt på den psykologiske smerten forbundet med vrangforestillinger eller stemmehøring, depresjonsbelastning, sosial angst eller, og det er viktig, selvrapportert bedring! – Men selv om Morrisonstudien ikke er noe godt argument, betyr det ikke at psykoterapi kan utelukkes å ha effekt som monoterapi for en mindre undergruppe av pasienter. Schizofreni er en heterogen lidelse med delvis ulik etiologi. Det i seg selv tilsier at ulike pasienter kan ha utbytte av ulike behandlinger. Arbeidet må være å finne ut hvem dette er. Et politisk pålegg om å tilby ikke-medikamentell behandling uten at denne evalueres i en kontrollert forskningssammenheng uttrykker en likegyldighet overfor kunnskapsbasert medisin og psykologi som er skremmende.

  • Trond Velken 02.07.2016 12.22.53

    Takk til Ulrik Malt for kommentarer. Malt gjengir noen data fra Morrisons studie og minner korrekt om at psykoterapi var gitt som tillegg til treatment as usual (som også var kontrollbetingelsen). Men for å forstå konteksten til hvorfor jeg nevner studien i mitt innlegg, kunne jo Malt presisert at treatment as usual i denne studien i utgangspunktet ikke inkluderte antipsykotisk medikasjon, og det var kun et mindretall (ca en av fire) som i løpet av oppfølgingstiden på 18 mndr startet opp igjen med slike medikamenter. Vi trenger å vite mer om forløp og effektiv behandling for de som ikke ønsker medikamenter, her tror jeg vi er helt på linje.

  • Inger Lise Salhus 02.07.2016 12.02.01

    Det er kanskje på tide å vise til Robert Cades resultater fra 1999. Cade var nyrelege og hadde store økonomiske ressurser etter suksessen med sportsdrikken Gatorade som han utviklet på 60- og 70-tallet. Senere drev han rutinemessig dialyse av pasienter ved universitetet i Florida. Hanmerket at en av pasientene, som var schizofren, var helt klar etter dialysene, men neste gang hun kom var hun syk igjen. Cade studerte på om schizofrenien kunne ha sammenheng med noe i blodet, og leste seg opp bl. a. på Dohans og Reichelts forskning på melk og gluten i sammenheng med mental sykdom. Han hadde økonomisk mulighet, og satte opp et stort forsøk med både psykotiske og autistiske pasienter. Noen fikk bare dialyse, noen fikk dialyse kombinert med melk-og glutenfri diett, noen fikk ingen av delene. Pasientene som fikk dialyse i kombinasjon med diett hadde en tilfriskningsgrad på over 80%. http://www.fooddetective.pl/download/No%2038.%20Cade%20Autism%20and%20Schizophrenia%20Paper.pdf

  • Ulrik Fredrik Malt 02.07.2016 10.48.42

    Det var ingen kronikk i Aftenposten 1.7.2016, men et kort innlegg. Bakgrunnen var Morrison et als artikkel i Lancet 2014;383(9926):1395-403 som av noen er brukt som argument for bruk av kognitiv psykoterapi alene mot psykoser. Jeg påpekte at undersøkelsen inkluderte en liten gruppe moderat syke personer og handlet om tillegg av psykoterapi til "vanlig behandling", ikke psykoterapi alene. Behandlerne angav symptomlette hos et mindretall, men ingen ble «helbredet». Psykoterapitillegg hadde ingen effekt på den psykologiske smerten forbundet med vrangforestillinger eller stemmehøring, depresjonsbelastning, sosial angst eller selvrapportert bedring! At psykoterapi og familieintervensjon har sin plass i behandling av psykoser er uomtvistelig. Men om psykoterapi alene er det beste for en undergruppe av pasienter med schizofreni er fortsatt uavklart. Erfaringene fra Kastanjebakkenprosjektet (Gaustad sykehus) var ikke oppmuntrende i så måte.

  • Ulrik Fredrik Malt 02.07.2016 10.22.53

    Det er viktig å være nøktern når man skal diskutere forskningsresultater om bruk av antipsykotika i behandlingen av schizofreni. Dagens Medisin gir ikke spalteplass for detaljert kritikk av Harrows undersøkelse. Men kort fortalt fant han at 90% a pasienter med schizofreni som fikk antipsykotika hadde hatt minst en psykotisk episode over 20 år. Forekomsten hos de som ikke fikk antipsykotika var 47%. Forfatterne tolker resultatene som at antipsykotika kan være skadelig på sikt. Men undersøkelsen var ikke randomisert. Leger vil lettere foreskrive antipsykotika til sykere pasienter. De som fikk antipsykotika hadde også dårligere skår på Ziglers’ Early Human Development Index. Det betyr at prognosen, uavhengig av medikasjon, er ulik i de to gruppene. Det at det går verre med pasienter som fikk antipsykotika kan altså skyldes sykdommen, ikke nødvendigvis behandlingen. Men at vi trenger forskning for å finne ut hvem som kan profitere best på hvilken behandling er vi alle enige om.

  • Walter Keim 01.07.2016 18.48.42

    Her berøres pasientenes selvbestemmelse. FNs komité mot tortur (CAT/C/NOR/QPR/8) spør i 2015 som forberedelse av Norges rapport for 2016: Er beltelegging, tvangsmedisinering og elektrosjokk avskaffet med lov? Hvordan sikres informasjon? (a) “Whether the use of restraints and the enforced administration of intrusive and irreversible treatments such as neuroleptic drugs and electroconvulsive therapy has been abolished in law... (b) Ensuring that every competent patient, whether voluntary or involuntary, is fully informed about the treatment to be prescribed and given the opportunity to refuse treatment or any other medical intervention... ” 5 FN komiteer, Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), helsedirektoratet, FFOs skyggerapport og Erfaringkompetanse støtter redusering og fjerning av tvang og krever handling. LDO uttaler «Stopp diskriminering Høie. http://home.broadpark.no/~wkeim/files/Aapent_brev_Roessberg.html

  • Walter Keim 01.07.2016 18.43.08

    Takk for et innlegg som baserer seg på vitenskapelig dokumentasjon. For å gjenta noen tall: Harrow viser at 5% oppnår "longtime recovery" etter 10 år med antipsykotisk medisin mens 50% som tok ingen antopsykotisk medisin oppnår recovery. Open Dialogue gjort i Finland oppnår ca. 80%. Hvordan kan da tradisjonell psykiatri tvangsmedisinere med antipsykotika. Se lenkene for kildene: http://home.broadpark.no/~wkeim/files/151112lmv.html

  • Stud. psychol. 01.07.2016 15.46.31

    Kan du lenkje til kronikken, Malt? Finn han ikkje på nett.

  • Ulrik Fredrik Malt 01.07.2016 13.04.10

    Er det er riktig at en helseminister blander seg opp i hvordan helsevesenet skal behandle pasienter generelt og bestemme at man skal tilby en bestemt type behandling spesielt? Min mening er at dette er en foruroligende utvikling og bør få alle faggrupper til å reagere. I diskusjonen om psykoterapi alene virker ved psykoser er det viktig å skille mellom type psykoser samt akuttbehandling og forebyggende (langtidsbehandling). Man må også lese artiklene som påstår at psykoterapeutisk monoterapi er effektiv, ikke kun abstract (se mitt innlegg i Aftenposten 1.7.2016). Effektdata om psykoterapi alene er langt fra så klare som abstractene ofte hevder. Individuell og familiebasert psykoterapi har sin plass i behandling av psykoser. Men hvis helseministeren mener det er politisk korrekt å ha et medikamentfritt behandlingstilbud bør han finansiere en randomisert undersøkelse hvor ulike behandlingsalternativer ble utprøvd, inklusive et medikamentfritt opplegg.

Nyheter fra startsiden

AVGÅTT UNN-DIREKTØR FORTSETTER MED MILLIONLØNN

Krever nye regler for sykehusledernes arbeidsavtaler6

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!