Sammenslåinger med dårlig resultat

I Dagens Medisin 19. september framstiller Bjørn Egil Mørk fra BI hvordan en kan håndtere noen av utfordringene og ulempene som oppstår i sammenslåingsprosesser innen helsetjenesten. Mørk beskriver en rekke siktemål som kan begrunne sammenslåing; effektivitet, økonomi, kvalitet, unngå dobbeltarbeid, gi mer helhetlige tilbud og oppnå synergier. Han gjør imidlertid ingen vurdering av om sammenslåing er et effektivt tiltak for å nå målsetningene. Kanskje skyldes det at dette ligger utenfor Mørks hovedtema for kronikken. Eller det kan skyldes at han legger til grunn at dette er selvsagt.

Egne og andres opplevelser av fusjoner

I sykehus er det imidlertid slett ikke selvsagt at sammenslåinger bedrer prestasjonene til de ulike sykehusene. Jeg har vært ansatt i ulike sykehus før og etter sammenslåinger og bivånet andre utenfra. Mitt bestemte inntrykk er at de negative konsekvensene langt overgår gevinstene. En viktig forklaring er kompleksiteten i pasientforløpene. God sykehusdrift forutsetter dynamisk samhandling mellom en rekke ansatte organisert i ulike enheter. Skalering og koordinering av disse enhetene og ansatte er avgjørende for å få til flyt i pasientbehandlingen. Nærhet er en nøkkelfaktor. For samhandlingen i sykehuset, og for samhandlingen med primærhelsetjenesten. Dette svikter regelmessig når det blir lange lederlinjer som går på tvers av geografiske enheter. Manglende flyt i pasientbehandlingen er skrekkelig dyrt. Et annet forhold, som også er relevant for Mørks hovedtema, er eierskap til virksomheten. Vi er sosiale dyr som trives beste i det vi opplever som gode fellesskap. Vi strekker oss lengre for det vi opplever som vårt eget. Om det er idrettslag, fotballklubber eller på arbeidsplassen. Sammenslåinger til store organisasjoner svekker fellesskapsfølelsen. Med økende konkurranse om arbeidskraften er dette hensynet viktigere enn noen gang.

Mine egne opplevelser med sammenslåinger er ikke unike. Det har vært gjennomført noen ganske få evalueringer av norske sykehussammenslåinger. Resultatene har vært nedslående. Et eksempel kan være den omfattende LUO-undersøkelsen som evaluerte fusjonen til Universitetssykehus i Nord-Norge. Ansatte i klinikken rapporterte at lederstrukturen fungerte dårligere, at effektivitet i arbeidsprosessene ble svekket, at lokalsykehusfunksjonen ble vesentlig svekket, at utnyttelsen av kapasitet og ressurser ble dårligere og at kvalitet i pasientforløpene ble redusert.[1] Altså stryk langs flertallet av målsetningene Mørk lister opp. Andre forhold enn selve sammenslåingen kan naturligvis ha påvirket resultatet av undersøkelsen. I UNN pågikk det samtidig innsparinger som nok har farget svarene. Men bildet gjenfinnes flere steder – som i evalueringen av Helse Fonna (ikke lenger å oppdrive på nett). Den senere utviklingen i UNN har ikke bare vært strålende som vi vet.

Hva sier forskningen?

Våre norske fusjoner følger internasjonale trender, og da i særlig fra USA. Der er fusjonene drevet fram av andre hensyn; å styrke markedsmakten i forhandlinger mot forsikringsselskapene, samt å etablere større kjede-organisasjoner som gir forbrukeren adgang til en rekke ulike tilbydere. Mye av forskningen på effekten av fusjoner er også hentet fra USA. Det gjennomgående bildet er effekt på to utfallsmål, at kostnadene for pasientbehandlingen øker, og /eller at kvaliteten i pasientbehandlingen reduseres.[2] Også forskning fra land med offentlig finansierte helsetjenester peker i denne retningen. Hvorfor skulle vi da i Norge styre oss inn i trøbbel med å følge i fotsporene av trender i et amerikansk helsemarked?

Andre fusjonsmotiv

Rasjonalisering ved samlokalisering av funksjoner er et argument som gjerne framføres. Men vi har jo allerede et kraftfullt instrument for å unngå unødig dublering av funksjoner; de regionale helseforetakene og deres oppdragsdokumenter. De bestemmer hvor regionale funksjoner som strålesentre, intervensjonsbehandling eller retinakirurgi skal lokaliseres. I tillegg kan samordningen foregå direkte mellom sykehus. Som at Sykehuset i Vestfold og Sykehuset Telemark har fordelt virksomhet seg imellom. Telemark har plastikk-kirurgi, Vestfold karkirurgien. Arbeids- og funksjonsdeling krever ikke at virksomhetene slås sammen.

Jeg vil foreslå to forklaringer på at vi likevel ser sammenslåinger til stadig større virksomheter – med dårligere arbeidsmiljø og sviktende rekruttering som utfall. Dels tror jeg at mange helseledere og styrer ikke er kjent med etablert forskning om effekten av fusjoner. De svever stadig i villfarelsen om at stort er bra og billig – jo større jo bedre. Dels tror jeg det har sammenheng med helselederes behov for å utrette det helt store. Daglig ledelse i sykehus består av en rekke temmelig prosaiske oppgaver knyttet til justering og utvikling av den løpende driften. Litt som å stelle et hus eller en hytte. Det skal vaskes og males og takrenner skal renses. Endringsledelse er mer inspirerende, store prosjekter med strategidokumenter og nye ledergrupper og lederlag. Det er noe å skrive hjem om.

Mot fusjon av sykehusene i Vestfold og Telemark?

Mørks innlegg om kulturelle utfordringer ved fusjoner er kanskje relevant tilknyttet helseministerens prosjekt X og ekspertutvalget som skal se på dette. Det mest konkrete vi så langt har hørt derifra er jo samordning eller sammenslåing mellom tjenestenivåene. Men innlegget hans kan også være relevant for sykehusene. Styrer og direktører ved sykehusene i Vestfold og Telemark presenterte nylig med brask og bram en intensjonsavtale om samarbeid.[3] Med henvisning til et sytten år gammelt og utdatert vedtak i det regionale helseforetaket. Omfanget er samordning av kliniske funksjoner, støttefunksjoner og ledelse. Med andre ord – hele virksomheten. Innad i disse sykehusene skisseres allerede ulike tiltak som vi vet fører til dårligere drift og trivsel; sammenslåing av klinikker med påfølgende fragmentert og fraværende ledelse. Min erfaring fra ledelse og styrer i helseforetak og regioner er at de faktisk kan finne på å gjennomføre dette. Å fusjonere i stykker det som i dag er to av landets mest veldrevne og effektive sykehus og som har rekruttert godt. Lokale og nasjonale helsepolitikerne bør nå kjenne sin besøkelsestid.

Ingen oppgitte interessekonflikter 

[1] https://www.legeforeningen.no/contentassets/6b2d133547eb4761936489bc7906bc92/evalueringsrapport_luo.pdf

[2] Gaynor, Martin & Town, Robert. (2012). The Impact of Hospital Consolidation - Update. 10.13140/RG.2.1.4294.0882.

[3] https://www.sthf.no/om-oss/nyheter/sykehuset-telemark-og-sykehuset-i-vestfold-inngar-intensjonsavtale-om-samarbeid/

Hvordan unngå konflikter ved sammenslåing?

Kunstig intelligens styrker pasientsikkerheten