Debatten om terskelverdien fortjener bedre

Ivar Sønbø Kristiansen, Fredrik Schjesvold og Sigrid Matthes (heretter KSM) kritiserer i et innlegg DMP sin rapport om justering av alternativkostnaden for å være mangelfull og ubalansert. Selv har forfatterne ingen formening om «hva den sanne alternativkostnaden har vært tidligere eller hva den er i dag.» Da synes det betimelig å spørre om hvilket råd de selv ville gitt vedrørende en justering av terskelverdien? Det er jo fristende å henvise til prinsippet om Chestertons gjerde: er du usikker på hva en gitt strukturell konstruksjon egentlig gjør, bør du la den i fred. 

Men la det ligge. Hvis KSM sitt ønske er et mer presist og balansert grunnlag for diskusjonen synes vi imidlertid de selv treffer dårlig på flere punkter.

Punkt 1: I følge KSM skulle Stortinget i 2016 ha sluttet seg til at «275 000 kroner var det maksimale samfunnet skulle betale for et godt leveår.». Dette er feil. Prioriteringsmeldingen fra 2016 beskriver dette tydelig (kapittel 9.5): «Etter departementets vurdering er det særlig tre forhold som innebærer at verken Stortinget eller departementet bør fastsette eksplisitte grenser». Og videre: «Dette innebærer at Statens legemiddelverk og Beslutningsforum vil måtte danne seg en felles oppfatning om alternativkostnaden til et tiltak og innvekting av alvorlighetsgrad av en tilhørende tilstand. I denne prosessen mener departementet at den tankegangen som ligger bak Norheimutvalget og Magnussengruppens forslag til innvekting av et alvorlighetskriterium vil være et nyttig utgangspunkt. I likhet med både Norheimutvalget og Magnussengruppen mener departementet at skjønnsmessige vurderinger, basert på metodevurderinger, skal inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå. Metodevurderinger bør heller ikke tolkes eller anvendes slik at nye tiltak, som kommer under en viss kostnadsgrense per vunnet gode leveår, automatisk blir innført.»

Punkt 2: I følge KSM er de slik at «DMP (antar) at alternativkostnaden i løpet av 10 år har blitt lavere fordi engelske helsetiltak angivelig produserer kvalitetsjusterte leveår (QALYs) til (40 prosent) lavere kostnad enn for 10 år siden.»

Dette er, forsiktig sagt, en lite presis gjengivelse av rapporten. DMP skriver «Når en oppdatert studie fra årene 2015–2016, som benytter sammenliknbart datagrunnlag og metodikk gir et betydelig lavere anslag på alternativkostnaden mener arbeidsgruppen dette bør tillegges vekt i en vurdering av en kortsiktig justering av alternativkostnaden i Norge.» Altså; usikkerhet om alternativkostnaden i England har falt gjør at man anbefaler å vente med norsk justering til en norsk analyse foreligger.

Punkt 3: «DMP tror feilaktig at nye legemidler som koster mer enn 275 000 kroner per godt leveår, kan trekke ned alternativkostnaden.» Vi ser ikke hvor i DMP sin rapport KSM kan vinne støtte for dette utsagnet. Terskelverdien er i seg selv kostnadsdrivende, og vil derfor kunne senke alternativkostnaden. Blant annet fordi industrien tilpasser seg og kostnadsnivået kan øke som følge av en offentlig signalisert betalingsvillighetsgrense. Dette poenget er også tidligere framhevet i DM av Dag Morten Dalen.

Punkt 4: KSM bruker mye tid på å forklare analysene til den «meget anerkjente» engelske økonomen Karl Claxton. Han er ifl forfatterne så flink at «norsk kompetanse neppe kan måle seg med Claxton.» Vi deler KSM sin vurdering av Claxton sin kompetanse, men er ganske trygge på at det finnes (opptil flere) fagøkonomer i Norge som vil være i stand til å gjøre tilsvarende analyser. Det finnes også en voksende litteratur som benytter andre tilnærminger enn Claxton. Etter vårt syn bør en norsk analyse ikke være en ren kopi av Claxton, men helst også inneholde vurderinger av hvor følsomme resultatene er for valg av metodisk tilnærming. Vi er heller ikke så bekymret for at et lavere innbyggertall i Norge skal gjøre det vanskeligere å finne gode estimater på alternativkostnaden. KSM sitt argument om at estimater fra Norge skulle være «dårligere» enn estimater fra England grunnet befolkningsstørrelse savner faglig begrunnelse i statistikk.

Punkt 5: «Det har vært hevdet at innføring av nye legemidler fortrenger andre behandlinger og at dette betyr at Norge taper millioner av gode leveår.»

«Noen har sagt» er vanskelig å etterprøve. Vi har begge fulgt det offentlige ordskiftet om prioritering i Norge tett, og kan ikke huske å ha hørt noen hevde at nye legemidler gir så dramatisk negative konsekvenser. Kan det være at KSM her tenker på Lancet-artikkelen fra 2025 som analyserte i hvilken grad nye legemidler I England hadde fortrengt andre effektive tiltak i perioden 2000–2020. De konkluderte med et netto tap på 1,25 millioner gode leveår.

Til slutt: Vi synes generelt debatten etter framleggelsen av DMP sin rapport har vært god. Vel har høringsinnspillene og ordskiftet fulgt velkjente skillelinjer, men argumentasjonen har i hovedsak vært saklig og konstruktiv. Vi opplever at det er bred enighet om at det er behov for mer presise estimat på alternativkostnaden i Norge. Det er ulike syn på hvor gode man tror disse estimatene vil bli, og det er ulike syn på hva vi skal gjøre «mens vi venter». Vi synes imidlertid det er lite fruktbart å forsøke å gjøre dette til en debatt om kompetansen til fagøkonomiske miljø, det være seg innenfor eller utenfor DMP. Velger man det bør man i alle fall, som et minimum, ha belegg for sine egne påstander.

Ingen oppgitte interessekonflikter