DMPs rapport om alternativkostnaden: mangelfull og ubalansert

I 2014 foreslo Norheimutvalget prinsippet at helsetjenester skal prioriteres etter behandlingens kostnad og effekt samt sykdommens alvorlighet. Stortinget sluttet seg til prinsippet. Helseeffekt måles i gode leveår, og 275.000 kroner var det maksimale samfunnet skulle betale for et godt leveår. Grensen var basert på engelske analyser og skulle i prinsippet representere alternativkostnaden: hvor mye samfunnet betaler for å generere ytterligere et godt leveår. Formodentlig har ingen trodd at 275.000 representerte den sanne alternativkostnaden. Det var i realiteten en pragmatisk løsning på et praktisk prioriteringsproblem. Tallet skulle i prinsippet gjelde for alle helsetiltak, men brukes i praksis nesten bare for legemidler.

Uforandret alternativkostnad

Den pragmatiske grenseverdien har utvilsomt medvirket til bedre prioriteringer og presset ned prisen på nye legemidler. Grenseverdien er imidlertid fortsatt den samme som i 2015. Det betyr at samfunnets betalingsvilje for gode leveår reelt har gått ned ca. 40 prosent på grunn av inflasjon. Dette har skapt misnøye. Pasientene hevder at dagens grense fratar dem effektiv behandling for alvorlige sykdommer, mens legemiddelfirmaene frykter at de må slutte å importere noen av de nye legemidlene.

I juni 2025 ba Stortinget regjeringen «innen utgangen av 2025, gjøre en hurtig utredning basert på tilgjengelige data med mål om å justere dagens alternativkostnad for pris- og produktivitetsutvikling inntil det sikrere anslaget er på plass».

Helseministeren sendte oppdraget videre til Direktoratet for medisinske produkter (DMP) som skulle «i samarbeid med Helsedirektoratet gjennomføre en hurtig utredning …… med mål om å justere dagens «grenseverdi».

Rapporten

I januar 2026 kom rapporten der DMP konkluderte at «det ikke finnes tilstrekkelig grunnlag for en midlertidig justering av alternativkostnaden». DMP har to hovedargumenter mot å justere opp grensen. For det første antar DMP at alternativkostnaden i løpet av 10 år har blitt lavere fordi engelske helsetiltak angivelig produserer kvalitetsjusterte leveår (QALYs) til (40 prosent) lavere kostnad enn for 10 år siden. DMP viser ikke til norske tall som kan understøtte antagelsen. DMP tror feilaktig at nye legemidler som koster mer enn 275.000 kroner per godt leveår, kan trekke ned alternativkostnaden. For det andre advarer DMP mot problemer som kan oppstå dersom man justerer nå og senere skulle få grunnlag for å justere ned grensen. Hva disse problemene skulle bestå i, drøftes ikke.

Claxton-metoden

Når DMP tror at helsetiltak nå produserer flere QALYs uten å koste mer, er grunnlaget analyser fra den meget anerkjente helseøkonomen Karl Claxton. I det følgende omtaler vi hans forskningsgruppe som Claxton.

Claxton studerer hvordan endringer i helsetjenestebruk i ett år påvirker dødeligheten i det neste året. Han bruker data fra152 engelske regioner. For hver av dem har han informasjon om budsjett på ulike områder (kreft, hjerte-kar, nevrologi, etc.) og dødelighetsdata for tilsvarende sykdomsgrupper basert på ICD10-koder. Basert på slike analyser mener han å kunne beregne merkostnaden for et ekstra leveår – alternativkostnaden.

Anslaget for kostnad per vunnet leveår justeres ned fordi ikke alle leveår har full livskvalitet. Nedjusteringen baseres på befolkningsdata om livskvalitet for individer med eller uten sykdom. Alternativkostnaden uttrykkes etter justeringen som kostnad per QALY. En stor gruppe helsetiltak har effekt bare på livskvalitet, ikke dødelighet.

Her ekstrapolerer han kostnad per QALY fra de tiltak som reduserer dødeligheten til de som ikke gjør det.

Diskutable antagelser

For å nå målet om et anslag for alternativkostnaden, må Claxton gjøre en meget lang rekke antagelser, men vi begrenser oss til noen få her. Det er mismatch mellom budsjett- og ICD10-grupper i de engelske data. For eksempel beregner Claxton kostnaden per leveår innen nevrologi med en eneste dødsårsak: død av epilepsi.

Disse utgjør bare en liten del av all nevrologi-dødelighet.

Claxton antar at dødsfall etter fylte 74 år ikke gir tapte leveår. I Norge er forventet levealder 85,8 år når man har fylt 74. Claxtons metode gir derfor et lavt anslag for antall vunne leveår ved helsetiltak. Med korrekte tall ville alternativkostnaden være lavere og prioriteringer «strengere».

Claxton gjør ingen diskontering (nedjustering) av fremtidige vunne leveår. Diskontering er en standard metode i økonomisk evaluering. Diskontering betyr at fremtidige leveårsgevinster tillegges mindre vekt og fremstår som mindre verdifulle. Med diskontering blir alternativkostnaden høyere og prioriteringer «mildere».

Befolkningens dødelighet påvirkes av livsstil, herunder røyking, genetiske faktorer etc. Claxton bruker ikke data for dette, men antar at informasjon om inntekt, utdanning, bostedsområde etc fanger opp disse faktorene. Et eksempel kan vise problemet. Dagligrøyking gikk kraftig ned i noen områder for 20 år siden, og derfor synker nå lungekreftdødeligheten. Uten informasjon om dette vil man overvurdere effekten av dagens lungekreftbehandling, og alternativkostnaden beregnes for lavt. 

Har alternativkostnaden sunket i England?

DMP viser til tre av Claxtons analyser av alternativkostnaden. Analysene presenterer et beste anslag og usikkerhetsintervall (se tabell). De siste fanger opp usikkerhet på grunn av tilfeldig variasjon. Den første analysen konkluderte at alternativkostnaden var 10.000–21.000 pund i perioden 2008-10. Den andre at den var 4.000-53.000 i perioden 2003-2013. Den tredje konkluderte 4.200-10.900 for perioden 2016-2017.

Det var den siste analysen som fikk DMP til å tro at den engelske alternativkostnaden har sunket fra 2008 til 2016 og at man ikke behøver inflasjonsjustere den norske grenseverdien. De engelske analysene viser for det første at man for samme år kan få ulike anslag for alternativkostnaden avhengig av data og metode. For det andre er det meget stor usikkerhet i alle anslag. For perioden 2003-2013 kunne alternativkostnaden være så lav som 4.000 pund, mens den for 2016 kunne være så høy som 10.900. Dette betyr at det ikke har vært sikker endring. DMP antar likevel at alternativkostnaden har sunket i England – og altså også i Norge.

Hva sier Claxton selv om usikkerheten?

Claxton omtaler resultatene for 2016/17 på denne måten: «These point estimates (for alternativkostnaden) are lower than previous estimates but the confidence intervals for the 2016/17 estimates overlap those associated with the estimates for 2003/4 to 2012/13 (which ranged from £4000 to £23,000 [1]). The confidence intervals presented in this paper….do not reflect all forms of uncertainty. They only reflect sampling uncertainty …….. and do not reflect, for example, any uncertainties associated with the extrapolation and surrogacy assumptions …..». Claxton sier altså selv at det er overlapp mellom verdiene i de ulike tidsperioder. Dette kan vanskelig tolkes annerledes enn at det ikke har vært var statistisk signifikant endring i alternativkostnaden fra 2008-9 til 2016-17. Han sier også at usikkerhetsanalysen ikke fanger opp usikkerhet i alle de antagelsene han gjør,

Dersom alternativkostnaden skulle reelt ha sunket, må det forklares av endringer i helsetjenesten selv, ikke av de metode- og datavalg forskerne gjør. Claxton drøfter ikke hva som kan ha endret seg i helsetjenesten.

Ingen systematisk drøfting

DMP-rapportens drøfting av Claxtons metodeproblemer er meget begrenset, og leseren spør seg om DMP i det hele tatt er klar over dem. DMP tar for god fisk at alternativkostnaden har gått ned uten en grundig drøfting av hvordan dette kan forklares med endringer i helsetjenesten.

Rapporten har ingen systematisk gjennomgang av argumenter som kan tale for og som kan tale imot justering av alternativkostnaden. DMP lar ikke usikkerheten komme pasientene til gode og unnlater å foreslå justering av frykt for fremtidige nedjusteringer. Mest påfallende er det kanskje at DMP legger stor vekt på denne frykten, men uten å legge tilsvarende vekt på at pasienter fratas kostnadseffektiv behandling dersom grensen i dag er for lavt.

Norsk analyse

DMP later til å tro at en norsk analyse med norske data vil gi oss et godt svar på hva alternativkostnaden er i Norge. Norske forskere må imidlertid gjøre antagelser som Claxton, men med langt mindre befolkning enn England, og tilsvarende større usikkerhet. Norsk kompetanse kan neppe måle seg med Claxtons. Etter vårt syn er det naivt å tro at en norsk analyse vil gi et fasitsvar for hva alternativkostnaden er.

Derfor vil heller ikke diskusjonen om riktig grenseverdi stilne med en norsk analyse.

Tillit

Vi har fulgt DMP - tidligere Legemiddelverket - gjennom en del år og har vært bekymret for det faglige nivået der. Rapporten om grenseverdi gjør oss ikke mindre bekymret. For Blodkreftforeningen er den såkalte Revlimidsaken særlig vond og viktig. Her unnlot DMP (tidligere Legemiddelverket), tross en rekke medieoppslag, å korrigere to åpenbare feil i analysen av blodkreftmiddelet Revlimid. Følgen ble at ettresifret antall pasienter gikk glipp av en behandling som kunne ha gitt dem 2-3 ekstra leveår. DMP har ikke offentlig beklaget feilen, og pasientene har ikke fått erstatning.

Blodkreftforeningen har i sitt høringssvar til departementet påpekt at mange av dens pasienter ikke får tilgang til behandling fordi grenseverdien er for lav i forhold til hva behandling koster i dag. Dersom den ikke oppjusteres i takt med prisutviklingen, vil dette i praksis redusere muligheten for at blodkreftpasienter får tilgang til kostnadseffektiv behandling.

Den sanne alternativkostnaden

Vi tør ikke uttale oss om hva den sanne alternativkostnaden har vært tidligere eller hva den er i dag. Til det trengs mer overbevisende forskning.

Det har vært hevdet at innføring av nye legemidler fortrenger andre behandlinger og at dette betyr at Norge taper millioner av gode leveår. Vi har etterlyst dokumentasjon for dette, men uten å få noen. Dersom det mot formodning skulle vise seg at storegrupper av veldokumenterte og kostnadseffektive helsetiltak ikke er iverksatt fordi pengene er gått til legemidler, vil det være et argument for at grenseverdien ikke bør endres eller endog senkes. Men det må dokumenteres.

Et politisk ansvar

Vi er tilhengere av rasjonell prioritering og at det settes økonomiske grenser i helsetjenesten. Det er et politisk ansvar å sette dem, men politikerne kan ha nytte av faglige innspill fra forskere og forvaltning. I dette tilfellet er DMPs innspill så mangelfulle og unyanserte at Stortinget kan se bort fra dem.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Claxton-analysene/artiklene

Claxton 1: Claxton et al. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. DOI: 10.3310/hta19140

Claxton 2: Martin et al: How Effective is Marginal Healthcare Expenditure? New Evidence from England for 2003/04 to 2012/13. DOI: 10.1007/s40258-021-00663-3

Claxton 3: Martin et al: The impact of different types of NHS expenditure on health: Marginal cost per QALY estimates for England for 2016/17. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2023.104800