Varselutvalget mener dagens ordning fører til svekket tillit

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) tok onsdag morgen imot Varselutvalgets NOU, som har fått navnet «Fra varsel til læring og forbedring».

Utvalget har gått gjennom ordningene for varsling om alvorlige hendelser for pasientene og hvordan tilsynsorganene Helsetilsynet og Statens undersøkelseskomisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) fungerer. Utvalget har blitt ledet av Stein A. Ytterdahl, tidligere statsforvalter i Agder.

Ytterdahl innledet presentasjonen med å si at utvalget enstemmig står bak innstillingen.

– Jeg kan avsløre at utvalget mener det er behov for endringer av ordningen. Vi vil endre navnet fra varsel til å melde, av åpenbare grunner.

Svekket tillit

Utvalgslederen sa i sin presentasjon at de har med seg en tydelig tilbakemelding fra pasienter, brukere og pårørende:

- Når det først skjer en alvorlig uventet hendelse, med de påkjenninger som påføres de impliserte, så må vi lære av det.

Utvalget mener at dagens ordning gjør at alle involverte parter må forholde seg til flere undersøkende enheter og at de må gjenta budskapet eller historien sin.

- Dette skaper uklarhet, utydeliggjør ansvar og svekker tilliten til systemet.

Utvalget mener at dagens ordning i for stor grad er bygd opp rundt gjennomgang og kontroll av hver enkelt sak.

Ytterdahl sa at man ikke utnytter de samlede ressurser i systemet godt nok og at man ikke evner å se helheten.

- Dette fører til en varselordning med uoversiktlige prosesser, dobbeltarbeid på flere nivå, lang saksbehandlingstid, og kanskje det viktigste av alt: det utydeliggjør virksomhetens grunnleggende ansvar for de tjenestene som gis.

Her kan du se overleveringen av rapporten:

Foreslår ny modell

Utvalget mener ressursbruken på enkeltsaker går utover innsatsen på å se sammenhenger, større risikoområder og systemlæring.

- Vi mener systemet ikke fungerer som helhet, at undersøkelse, konklusjon og informasjon ikke sees i sammenheng og for sjeldent settes inn i en større landsomfattende persektiv. Det mener vi verken gagner pasientsikkerheten eller tilliten til helse- og omsorgstjenestens evne til å følge opp og lære av alvorlige hendelser.

Utvalget mener tilliten til varselordningen er svekket. Utvalget foreslår en ny meldeordning i helse- og omsorgssektoren:

• At virksomheten får det fulle ansvaret ved alvorlige hendelser
• Å samle myndighetenes kompetanse om alvorlige hendelser
• At læring og forbedring gis større plass i varselordningen

Utvalget mener dette vil frigi ressurser til å jobbe på en annen måte. I tillegg kommer utvalget med ni anbefalinger, som samlet skal være grunnlaget for en ny modell.

Kjerkol: – Ga ikke nødvendig tillit

Helseminister Ingvild Kjerkol sender rapporten ut på høring, fordi forslagene i rapporten påvirker alle aktører i helsetjensten.

– Jeg synes det virker som et gjennomarbeidet forslag, men man skal ikke ta beslutninger på intuisjon, så det er viktig at vi hører dette godt. Og så vil høringsinnspillene og rapportens anbefalinger være grunnlag for hvordan vi følger det opp.

– Vi hadde jo en rekke saker hvor man så at varselordningen ikke ga den nødvendige tilliten. Det var bakgrunnen for at jeg ønsket en gjennomgang av hvordan varselordningen fungerer. Det har jeg fått nå med dette utvalget. De har også gitt noen veldig klare anbefalinger om å endre det systemet vi har for å varsle om alvorlige hendelser i helsetjenesten, sier Kjerkol til Dagens Medisin.

– Tillit, hva legger dere i det?

– De ordningene vi har for å varsle om alvorlige hendelser skal ha som formål at de bidrar til forbedring, forebygging og tillit til tjenestene, og at de fungerer etter hensikten, sier Kjerkol.

Hun viser til det utvalgsleder sa i sin fremleggelse, at det sjelden er snakk om vond vilje.

– Utvalget er veldig tydelig på at åpenhet og at man ikke er redd for å melde ifra er viktig for å kunne lykkes med pasientsikkerhetsarbeidet, sier Kjerkol.

- Lærer ikke nok

- En varslingsprosess skal bidra til å nå det overordnede målet i tjenesten; god kvalitet, læring og økt pasientsikkerhet. Og ikke minst tillit til tjenesten, sa Ytterdahl under sin presentasjon.

Utvalgslederen mener at ikke alle alvorlige hendelser følges opp godt nok, og at man ikke lærer godt nok av en alvorlig hendelse.

Utvalget har i arbeidet stilt seg spørsmålet: Hva er, og bør være, formålet med en ordning for alvorlige hendelser?

- Det er bedre pasient- og brukersikkerhet. Får vi til dét, får vi tillit til ordningen, sa han.

Ytterdahl viste til Helsepersonellkommisjonen og sa at man må bruke ressursene i helsevesenet på en god måte.

- Når vi bruker så store ressurser som vi gjør på en slik ordning for alvorlige hendelser innenfor tjenesten, så er vårt budskap at ressursene må brukes på en slik måte at det bidrar bedre til læring og forbedring, og at dette spres over hele sektoren. Og at vi evner å se det store bildet og mulighetene for forbedring der risiko er detektert.

Utvalgslederen sa at systemet må støtte virksomhetene og støtte engasjement for læring og forbedring internt.

- Så må det ytre systemet ta ansvar for å spre læring utover virksomheten og over i sektoren, sa Ytterdahl.