Ulik behandling av polypper

Nær hver tredje av i alt 411 kvinner som ble operert for endometriepolypper (polypper i livmoren) ved Ullevål universitetssykehus, hadde ingen symptomer. Den retrospektive undersøkelsen viste at cirka 3,5 prosent av alle som gjennomgikk hysteroskopisk fjerning av polypper i perioden 2001–2005, fikk påvist kreftceller i polyppene. Forekomsten var på 3,2 prosent hos kvinner med symptomer og 3,9 prosent hos asymptomatiske kvinner.
– Vi hadde ikke forventet å finne like mye kreft i asymptomatiske som i symptomatiske polypper, sier førsteforfatter og overlege Marit Lieng ved Gynekologisk avdeling på Ullevål universitetssykehus.
Studien ble publisert i fjor i Journal of Minimal Invasive Gynecology.
Pågående prospektive studier
Nyere ultralydteknologi og mer utstrakt bruk av ultralyd blant gynekologer bidrar til at legene oppdager flere polypper, men uten å vite om de bør behandles – fordi kunnskapsgrunnlaget er dårlig.
Lieng understreker at det trengs prospektive studier før man kan trekke konklusjoner om behandlingen:
– Vi holder nå på med en randomisert studie her ved sykehuset for å se på utfallet ved operasjon versus ingen operasjon. I tillegg forsøker vi å bedre diagnostikken for å kunne si noe om risikoen for utvikling av kreft. Inntil disse resultatene er klare, mener jeg at vi bør operere både symptomatiske og asymptomatiske polypper.
Randomiseres
Til en av de pågående studiene ved Ullevål har 1000 tilfeldig utvalgte premenopausale kvinner i Oslo-området fått tilbud om ultralydundersøkelse for å finne eventuelle polypper. Kvinner med polypp og en kontrollgruppe følges opp et år, og polyppene fjernes om de ikke forsvinner spontant i løpet av denne perioden.
Kvinner som henvises til Ullevål universitetssykehus på grunn av endometriepolypper, tilbys også deltakelse i et prospektivt prosjekt. Disse kvinnene randomiseres til oppfølging i seks måneder uten operasjon eller til hysteroskopisk fjerning.
– Kvinnene i den førstnevnte gruppen vil bli operert dersom polyppene fortsatt er til stede etter et halvt år, legger Lieng til.
Hun bruker avansert ultralyd med kontrast for å studere blodgjennomstrømmingen i polyppene. Bakgrunnen er at resultater fra tidligere studier har gitt holdepunkter for at angiogenese (nydannelse av blodkar) er vesentlig ved kreftutvikling.
– Håpet er at vi kan komme frem til en metode, og til prognostiske faktorer, som kan si noe om risikoen for at polyppene skal utvikle seg til kreft og derfor bør fjernes, sier Lieng.
Forventninger
Hun har store forventninger til resultatene fra i alt tre ulike studier.
– I dag har vi ikke kunnskap nok til å kunne utarbeide retningslinjer for behandling av endometriepolypper. Vi håper at funnene våre kan si noe om hvilken behandling som er best, og at det kan danne grunnlag for lik behandling uavhengig av hvor kvinnene bor og hvilket sykehus og hvilken lege som behandler.
Mest kreft hos eldre
Ifølge Lieng er det trolig opptil 20 prosent av alle kvinner som får endometriepolypper. Hos noen utvikler polyppene seg til kreft. Risikoen er størst etter overgangsalderen og lav hos premenopausale kvinner.
– Det er mulig at polypper kan nedsette fruktbarheten og øke risikoen for spontanabort, men det er ikke dokumentasjon på dette, bemerker Lieng.
– Hva vet dere om risikofaktorer for å utvikle polypper?
– Det er lite kunnskap også om dette. I motsetning til livmorhalskreft, som i mange tilfeller skyldes HP-virus, er det ingen holdepunkter for at virus øker risikoen for å få polypper. En helt ny studie har funnet en sammenheng mellom høy kroppsmasseindeks (KMI) og polypper. Hormoner kan se ut til å spille en rolle for utvikling av slike polypper. Noen mener at selve definisjonen av polypper er uklar og stiller spørsmålet om ondartede polypper egentlig er egen form for livmorkreft.
– Har du tro på å screene kvinner etter klimakteriet for polypper?
– Ultralydscreening må kunne dokumentere en kost–nytteeffekt, noe som er umulig å gjøre uten at vi har nok kunnskap om forekomst, forløp, kreftrisiko, behandling og behandlingseffekt, svarer Marit
Lieng.

Restriktive med operasjon

Mange er uenige med Ullevål i sykehusets praksis. Sykehuset Asker og Bærum er blant dem som ikke opererer asymptomatiske endometriepolypper.

– Vi fjerner ikke polypper som ikke har gitt symptomer, opplyser avdelingssjef Marit Kristoffersen ved Kvinneklinikken på Sykehuset Asker og Bærum.
Skeptisk
Operasjon av asymptomatiske endometriepolypper har vært heftig diskutert i fagmiljøet. Også i Bergen er gynekologene restriktive.
– Polypper uten symptomer behandler vi ikke, forteller professor og overlege Ole Erik Iversen ved Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus.
Han er svært skeptisk til å operere uten at nytten er dokumentert.
Dilemma
– Det er et dilemma at moderne ultralydapparatur oppdager polypper som vi ellers ikke ville ha oppdaget, samtidig som vi ikke har vitenskapelig grunnlag som kan fastslå om disse bør behandles eller ikke. Operasjon av asymptomatiske endometriepolypper defineres derfor som utprøvende behandling, og pasienter som opereres uten symptomer, skal inngå i protokoll, mener Iversen.
– Det er prisverdig at Ullevål er i gang med randomiserte studier, men inntil resultatene foreligger, bør alle pasientene inngå i protokoll, påpeker Iversen.

Endometriepolypper

* Endometriepolypper (polypper i livmoren) er rapportert i studier med en forekomst på mellom 13 og 50 prosent hos kvinner med blødningsforstyrrelser.
* Symptomer er som oftest kraftigere blødning eller mellomblødninger.
* Polypper kan også være asymptomatiske.
* Forekomsten øker med alderen og er mest vanlig hos postmenopausale kvinner.
* Polypper gir trolig en økt risiko for livmorkreft, i første rekke hos kvinner etter overgangsalderen.
* Diagnostiseres ved vaginal ultralyd, eventuelt i kombinasjon med innsprøyting av saltvann i livmorhulen.

Kilde:
Overlege Marit Lieng, Ullevål universitetssykehus

Temabilag: Kvinnehelse, Dagens Medisin 11/08