Tror ikke warfarin forsvinner

Fastlegen ved Greverud helsesenter ga ut sin første dose Marevan (warfarin) i allmennpraksis i 1982. Siden da har han hatt tilsvarende pasienter på kontoret hver eneste arbeidsdag.
Tidligere i år ble det lansert nye, biologiske antikoagulasjonsmedikamenter. Disse truer med å erstatte warfarin - rottegiften som på 1950-tallet viste seg å være en potent vitamin K-antagonist.

Individuelle variasjoner
Gerhardsen innser at det er utfordringer tilknyttet bruken til det 60 år gamle legemiddelet. Likevel tror han det kommer til å ta lang tid før dette medikamentet går ut på dato.
- De største utfordringene er om pasienten er egnet for behandling, og om vi klarer å dosere riktig. Det er nemlig store, individuelle variasjoner på hvor mye warfarin den enkelte pasient trenger, basert på den enkeltes genetikk, sier Gerhardsen.
- Det kreves vidt forskjellige doser. Akkurat rett før vi satte oss ned for å snakke, kom en pasient som kun bruker fem og en halv tablett i uken. Andre kan trenge opptil 35 tabletter i uken. Dette krever nøye oppfølging av oss. INR-verdien til pasienten må ligge på rundt 2,5. Dette skal måles hver fjerde til sjette uke. Dersom pasienten bestandig ligger over eller under grenseverdiene, må medikamentet seponeres, fortsetter han.
70-80 dødsfall i året
Warfarin er billig, velutprøvd og effektiv.  Ifølge Reseptregisteret ble over 86.000 personer behandlet med warfarin i Norge i fjor. Dermed blir tallene på bivirkninger store på landsbasis.
Bivirkningsmeldingene til Statens legemiddelverk viser at warfarin er det medikamentet som er forbundet med flest alvorlige bivirkninger i Norge. Det siste tiåret har det årlig vært meldt 70-80 alvorlige blødninger, hvorav halvparten hadde dødelig utgang. Gerhardsen har heldigvis ikke opplevd tragiske hendelser som følge av denne behandlingen.
Hovedutfordringen
- Det har alltid gått bra når jeg har gitt det til mine pasienter. Jeg har ikke opplevd dødsfall som følge av marevanisering av pasienter, sier Gerhardsen.
Hovedutfordringen er å finne de pasientene som klarer å følge opp seg selv godt nok. - Det er viktig at INR er rundt 2,5, og derfor må det kontrolleres hyppig. I tillegg er det lurt å starte forsiktig. Her på senteret begynner vi noe mer forsiktig enn Felleskatalogen anbefaler. De fleste vi starter med warfarin på, har atrieflimmer. Da er det sjelden det haster med å komme i terapeutisk nivå, forklarer Gerhardsen.
Holder pasientene i ørene
Å få til dette, er en kunst. Det har Gerhardsen lært etter mange år i allmennpraksis.
- Det varierer veldig hvor vanskelig det er å få til. Man kan si at warfarin er kostnads- og ressurskrevende, men en fordel ved å gi preparatet, er at pasientene må komme til kontroll. Dermed ser vi pasientene ofte - og kan holde dem litt i ørene. Et annet moment er at pasientene gjerne har andre plager de kommer med i disse konsultasjonene. Når man setter opp regnestykket over hvor ressurskrevende warfarin-behandling er, tar man ikke med disse hensynene, sier Gerhardsen.
Tidkrevende
- Enkelte hevder at warfarin-behandling står for ti prosent av arbeidstiden til norske allmennpraktikere?
- Det syns jeg høres mye ut, men at dette arbeidet er tidkrevende, er det ingen tvil om. I tillegg til den tid selve prøvetakingen tar, bruker laboratoriepersonalet en del tid på å klargjøre og monitorere prøvene.
Forsvinner ikke
- Skal det bli deilig å slippe det når warfarin blir erstattet med andre medikamenter?
- Jeg tror ikke warfarin kommer til å forsvinne. Når man tester ut legemidler, er det visse inklusjons- og eksklusjonskriterier man må ta hensyn til. Dermed dukker det kanskje opp noen overraskelser når man forsøker seg på hele befolkningen. Warfarin er så veldokumentert og velutprøvd på en stor del av befolkningen - gjennom mange titalls år. Derfor kommer det til å vare i minst ti år til, spår Gerhardsen, en av foreleserne på DM Arena 9. juni.
Interessekonflikter:
Gerhard Gerhardsen: Han har holdt en rekke foredrag i Nycomed-regi om warfarinbehandling og atrieflimmer og er medforfatter i et hefte som firmaet har utgitt om atrieflimmer. Han deltar i en rådgivningsgruppe for Boehringer-Ingelheim og er medforfatter i et hefte dette firmaet vil utgi om antikoagulasjon.
Spesialutgave: Hjerte & kar - paradigmeskifte i antikoagulasjonsbehandling, Dagens Medisin 11/2011