Frå engasjert fagperson - til lydig funksjonær?

Reidun Førde, professor ved senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo
IDEEN TIL DETTE innlegget har blitt til under jordeferda til ein kollega i sommar. Den døde blei skildra som ein engasjert og dyktig fagmann, professor og overlege. Men det som sto klarast fram, var engasjementet hans for pasientane, og især dei mest sårbare. Deira sak talte han uredd og tydeleg, også når det var politisk ukorrekt. Evna hans til å sjå kvar einskild pasient, gav alle ei kjensle av at akkurat dei var viktige, og møtet med denne legen prega mange resten av livet.
Eg blei kjent med han fordi han også engasjerte seg i klinisk etikkarbeid. Uredd og klårtenkt stilte han spørsmål ved praksis og grensene for intervensjon. Ei blanding av godt fag, god etikk og engasjement for pasientane, fanst i ein lege. Det slo meg for eit privilegert liv han hadde fått leve.
Mest av alt tenkte eg på om slike legar, som engasjerer seg langt ut over det som blir krevd av dei, er ein utdøyande rase. Dersom dette er slik, kva taper faget, profesjonen og ikkje minst pasientane?
LYDIGE FUNKSJONÆRAR. Det er på tide å stille dette spørsmålet nå når mange legar har kjensla  av at det systemet som helsepersonell i dag arbeider under, klemmer dei inn i ei form som gjer dei til lydige funksjonærar, og der det er arbeidsgivar og helsemyndigheiter som legg rammer og premissar for grensene for faget. Sjølv om norsk helsevesen framleis har svært mange engasjerte fagfolk, det såg vi ikkje minst 22. juli, har eg i det siste blitt uroa av møte med fleire desillusjonerte og demotiverte unge legar og med flinke leiarar, som søker seg bort frå systemet.
Det er gode grunnar til at arbeidsgivarar stiller krav til - og legg premissar for - arbeidet til legar, men det er likevel  nødvendig å granske sider ved arbeidsgivarrolla. Er dagens leiarar flinke nok til å forvalte den humane kapitalen som flinke fagpersonar er?
I den døde legen har norsk helsevesen hatt ein strålande fagmann i fleire tiår. Eg håpar at hans overordna forsto kva dei hadde i han, og at han fekk tilbakemelding om at han blei sett og sett pris på. 
ILLEVARSLANDE. Eg er redd det offentlege har mykje å lære av det private næringslivet. Det er vanstyre ikkje å forvalte den humane kapitalen godt - å ta vare på dei som gjer det godt og trygt å vere pasient. Dersom dette ikkje blir gjort, forsvinn lett lojaliteten til arbeidsgivar, og då har helsetenesta eit problem.
Ei av ulempene med store helseforetak er at det er så langt mellom dei som tar dei store overordna avgjerdene og dei som ser pasientane. Linjetenkinga aukar avstanden mellom leiarar og dei som skaper verdiane ved senga. Resultat og målstyringa ser ingen ansikt, har ingen øyre for dei som møter pasientane.
Teologen Terje Mesel fann i si doktorgradsstudie at svært mange av dei legane han intervjua - dei kom frå fleire ulike sjukehus - fortalte at dei kjente stor lojalitet til pasientane, men at dei i lita grad opplevde lojalitet til sjukehusleiinga (1). Dette er godt nytt for pasientane, men eit illevarslande teikn som dagens leiarar må ta på største alvor.
SJØLVKRITIKK. Det er vanskeleg å skape konstruktive endringar hos legar med pisk, meir effektivt er det å gjere folk til gode lagspelarar. Det er ein grov feil å undervurdere betydninga av å forankre kvalitetsarbeid og effektivisering hos sentrale fagfolk. Leiarar ser andre utfordringar og færre etiske problem enn dei som arbeider nær pasienten (2). Det gjer det nødvendig at kommunikasjonen ikkje berre går ein veg.
Men ei god utvikling krev også noko av profesjonen. Legar treng mindre styring om vi i større grad også stiller kritiske spørsmål til oss sjølv. Feilbehandling og slurv burde plage oss meir enn det gjer. Vi veit at praksis varierer, at overbehandling og overdiagnostikk er eit problem på mange felt.
Legar forklarar nesten alltid eigen motstand mot endring med omsyn til pasientane eller med faglege omsyn. Kvifor blir ikkje overbehandling og overdiagnostikk gjort til eit viktigare tema av profesjonen sjølv, kvifor plagar det oss ikkje meir at ressursbruken ikkje er optimal når vi opplagt har område som i dag har for lite ressursar? Kvifor tar vi ikkje sjølve tak i nødvendige kulturendringar?
LEGEROLLEN. Det er på tide å starte ein debatt om legerollen, om kva slags legar vi treng i framtida.  Både profesjonen sjølv og myndigheitene må ta dette spørsmålet på alvor. Grunnlaget for autonomi er sjølvjustis og aktivt arbeid med etikk og samfunnsspørsmål. Manglar dette, blir vi gjort til funksjonærar. Dette gagnar verken pasienten eller samfunnet.
Vi treng engasjerte legar som greier å sjå både sitt eige felt og samfunnet sine behov for ei effektiv og god helseteneste, både den einskilde pasienten sine interesser og samfunnets behov for å sette grenser, slik vår døde kollega gjorde.
Å forme legerollen, er eit ansvar både for profesjonen sjølv og for helsemyndigheitene. Engasjerte legar blir ikkje til gjennom lovregulering og meir og betre tilsyn.
Referansar:
1. Mesel T. Legers profesjonsetikk: refleksjon og mestring i en sykehuskultur. Kristiansand: Fagbokforlaget, 2009.
2. Gjerberg E, Førde R, Pedersen R, Bollig G. Ethical challenges in the provision of end of life  care in Norwegian nursing homes. Soc Sci Med. 2010; 71:677-84.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2012