Omorganisering - og dyrt kjøpte erfaringer

Ingvar Stokstad, seksjonsoverlege, medisinsk avdeling ved Sykehuset Innlandet Gjøvik

SYKEHUSET INNLANDET ble etablert som eget helseforetak fra 1. januar 2003. Det består av alle sykehusene i Hedmark og Oppland med et befolkningsgrunnlag på cirka 360.000 og er et av de største helseforetakene i landet.
Ganske raskt etter etableringen ble det iverksatt store organisasjons- og funksjonsendringer, som ble gjennomført på kort tid. Endringene ga gevinst på noen få områder, men betydelige tap på andre. Etter betydelig uro både i foretaket og i lokalbefolkningen ble det nødvendig å reversere en god del av endringene etter relativt kort tid.
Lite objektiv kunnskap
Sykehusorganisering er i fokus for tiden. Særlig gjelder det Hovedstadsprosessen, som skal gjennomføres på kort tid.
Det finnes imidlertid lite objektiv kunnskap om hva som er de beste løsningene, og det kan være krevende å evaluere effekten av foretatte endringer. Hovedproblemet er likevel manglende vilje til å foreta slike evalueringer. Det er skremmende at man iverksetter omfattende endringer uten å legge opp til troverdige målinger av hva man oppnår eller ikke oppnår.
Endringene som ble gjennomført i Sykehuset Innlandet i 2003-04, var så vidt store at de i norsk sammenheng må betegnes om et enestående eksperiment - og erfaringene herfra bør være av en viss generell interesse. De endringene som ble gjort, medførte flere uheldige konsekvenser og kan grupperes til fire områder.
Oppgave- og funksjonsfordeling
Det er alminnelig enighet om at det er nødvendig å samle en del funksjoner på færre enheter for å bedre den faglige kvaliteten i sykehus. Mindre kjent er det at en slik samling trolig kun er nødvendig av faglige hensyn for to-fire av pasientene som innlegges i sykehus.
For å få til en samling av funksjoner, valgte man i Sykehuset Innlandet, med seks somatiske sykehus og cirka 70.000 innleggelser årlig, en modell som endret og kompliserte logistikken for en langt større andel av populasjonen. Hovedgrepet var å splitte og fordele akutte kirurgiske funksjoner mellom sykehusene. Ortopedi ble plassert et sted, bløtdelskirurgi et annet. Den faglige begrunnelsen for denne endringen var vanskelig å forstå ettersom man samtidig valgte å «frede» de to minste sykehusene i Innlandet og gikk løs på ganske store sykehus (opp mot 100.000 i nedslagsfelt) med bred faglig kompetanse.
Uheldige følger
Funksjonsfordelingen hadde flere uheldige følger. Den mest alvorlige var svekket sorteringsfunksjon, spesielt på enheter hvor bløtdelskirurgi ble borte. Mange pasienter som innlegges i sykehus, representerer en diagnostisk utfordring med sine sammensatte sykdomsbilder uten klare diagnoser. Hos disse pasientene er god «sortering» avgjørende for å sikre korrekt diagnose og videre oppfølging. Sortering er en sentral funksjon for alle akuttsykehus og en forutsetning for høy kvalitet på diagnostikk og behandling.
En annen konsekvens var at behandlingstilbudet ble mer fragmentert og medførte flere overføringer mellom de forskjellige enhetene. Mest merkbart og uheldig var dette for indremedisinske pasienter - og spesielt for eldre med sammensatte lidelser.
I tillegg til faglige gevinster forventet man økonomiske innsparinger først og fremst som følge av færre vaktlinjer. Dette slo ikke til. Gevinsten av sparte vaktutgifter ble mer enn oppspist av økte transportutgifter og dårlig utnyttelse av operasjonspersonell utenom leger.
Utdanningstilbudet til turnus- og assistentleger ble også svekket. Noe av dette ble kompensert ved økt pendling mellom enhetene. Dette opplevde de aktuelle legene som en ulempe. Ved enkelte avdelinger ble det registrert klar nedgang i interesse for utdanningsstillingene.
Divisjonaliseringen
De fire største sykehusene ble slått sammen og organisert i fagdivisjoner på tvers av de gamle enhetene. Hovedbegrunnelsen var at en slik divisjonalisering ville gjøre det lettere å foreta funksjons- og oppgaveendringer. Det var trolig et riktig valg ettersom de store endringene som ble gjennomført innen det kirurgiske fagområdet, ville ha vært vanskelige å realisere med lokale direktører på det enkelte sykehus.
Den nye divisjonsmodellen hadde imidlertid betydelige svakheter. Det største problemet var savnet av en lokal «plasskommandant». Sykehus er kompliserte virksomheter med mange yrkeskategorier som skal samarbeide på tvers i pasientbehandlingen. Enkelte av enhetene hadde et samlet budsjett på vel en halv milliard kroner og godt over tusen ansatte.
Mangel på en felles lokal leder ble raskt åpenbar. Divisjonsdirektørene var lite synlige og hadde fokus først og fremst på sitt fagområde - ikke på helheten ved den enkelte enheten.
Primærhelsetjenesten
Samarbeidet med primærhelsetjenesten ble vanskeligere både som følge av funksjonsfordelingen og divisjonaliseringen. Den nye funksjonsfordelingen førte til at helsepersonell i kommunene fikk flere kontaktpunkter å forholde seg til. En pasient med hjertesvikt og lårhalsbrudd kunne få behandling for svikten ved et sykehus og for bruddet ved et annet.
Dette vanskeliggjorde koordinert informasjonsutveksling og rådgiving. Både sykepleiere og leger i kommunene klaget over at de måtte forholde seg til flere institusjoner og flere fagpersoner som følge av endringene. Divisjonaliseringen førte til pulverisert ansvar for samarbeidet ved at lokal direktør ble borte.
Stort og komplisert foretak
De aller fleste helseforetakene i landet driver en omfattende og sammensatt virksomhet. Det som er spesielt for Sykehuset Innlandet, i tillegg til at det er stort, er at det driver sin virksomhet på over 40 steder som er spredt over et stort geografisk område. Ved etableringen av foretaket var det en stor grad av enighet om at det ville være gunstig med en felles organisatorisk overbygning for spesialisttjenesten i Innlandet. Få så imidlertid for seg at dette nivået skulle detaljstyre i så stor grad som man endte opp med.
Sentraladministrasjonen er lokalisert utenfor sykehusene og blir følgelig også lite synlige ute på de forskjellige enhetene. Kontakten med tjenesteyterne blir liten. Dette skaper frustrasjon og problemer for begge parter. Administrasjonen får ikke tilstrekkelig innsikt i egen virksomhet, mens de ansatte ikke skjønner begrunnelsen for en del viktige avgjørelser og føler at de ikke blir hørt.
Selv om foretakene ikke skal styres av lokalpolitikere, er de avhengig av et rimelig godt forhold til politisk valgte organer i de områdene de betjener. For Sykehuset Innlandet finnes det ikke noe politisk organ på det nivået som foretaket har ansvar for. Foretaket må forholde seg til to fylkeskommuner og 49 kommuner. Det sier seg selv at det er svært vanskelig å etablere gode relasjoner til omverdenen i et slikt system. Noe av all støyen i foretakets korte historie kan forklares av dette.
Læringsverdi
Erfaringene i Innlandet har vært dyrekjøpte, og mange ansatte ble demotivert.
Det er fortatt en del reverseringer. På andre områder har man ikke har funnet dette hensiktsmessig - enten fordi de foretatte endringene har vært nyttige eller at det har skjedd så mye i etterkant at reversering ville bli svært vanskelig.
Eldre med sammensatte lidelser er en stor og stadig økende pasientgruppe i norske akuttsykehus. Dette ble det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til ved omorganiseringen i Innlandet. Disse pasientene legges oftest inn i indremedisinske avdelinger, men mange trenger støtte fra andre fag som intensiv og kirurgi for å kunne hjelpes. Det betyr at de har behov for et allsidig akuttsykehus. Et ensidig fokus på den mer spesialiserte del av de kirurgiske fagene ved organisering av sykehusene gir ikke et godt resultat.

Fag og utvikling, Dagens Medisin 16/08