Polarisert ketamin-debatt
Nei, ketamin er ikke et rusmiddel. Men det brukes rekreasjonelt illegalt og har ruspotensial. Kan vi samles mot midten i et ordskifte der denne dobbeltheten heller tåles?
Annonse kun for helsepersonell
I august ble Norge først i verden til offentlig godkjenning av ketamin som behandling for depresjon. Dette har stort potensiale, og gir håp. Men det foreligger også et særlig etisk ansvar, når spesialisthelsetjenesten tar i bruk en ny medisin til en sterkt lidende gruppe, samtidig som tolletaten rapporterer om økning i import av virkestoffet (1).
Bestemmelsen om godkjenning av ketamin skal reevalueres i 2028. Feltet går derfor tre viktige år i møte. Psykiater Erling Hillestad kaller godkjenningen «et eksperiment med potensielt stor risiko for pasientene». Overlege i rus og avhengighet Andreas Walh Blomkvist korrigerer dette til en «forsiktig innføring», og skriver: «Dette er ikke et rusmiddel som brukes rekreasjonelt i nye klær; det er et grundig undersøkt legemiddel med dokumentert effekt for en konkret indikasjon(..)». Nei, ketamin er ikke et rusmiddel i henhold til narkotikalisten. Men det brukes rekreasjonelt, og har ruspotensial. De betydelige forskjellene ligger i dose og administrasjon, ikke virkestoff. La oss videre heller samles mot midten i et ordskifte der denne dobbeltheten tåles. Her er ketamin i godt selskap med andre hjelpere, som morfin. Å forsterke skillet mellom ketamin som henholdsvis medisin og rekreasjon har antagelig vært nødvendig for å løfte feltet dit det står i dag. Men nå er tiden moden for et skifte mot større åpenhet.
Hvem skal behandles?
Hvor konkret er egentlig indikasjonen ved behandling av depresjon ved ketamin, slik Wahl Blomkvist formulerer det? Diagnosens kjernekriterier er vedvarende nedstemthet, tap av interesse og glede, samt redusert energi. Etter 15 år i arbeid innen psykisk helse har jeg knapt møtt en pasient som ikke huker av på alt dette. Ja, forskning viser at depresjon sammenfaller med endring i hjernens nevrotransmittere. Men denne forskningen er ikke konkret, den er komplisert og sprikende. Det kliniske grunnlaget for diagnosen forteller oss med enkelte unntak fortsatt ikke mer enn feber forteller at det foreligger et annet underliggende problem. Å dempe feber kan ofte være riktig, men bør foregå samtidig med en helhetlig hypotese om hva som forårsaker den.
Annonse kun for helsepersonell
For å tilbys ketamin skal man også ha en «behandlingsresistent depresjon», som etter forskningdefinisjon er manglende effekt av to antidepressiva. Andre ikke-medikamentelle tiltak påkreves ikke, selv om det ofte også er forsøkt. En overveiende medisinsk modell for depresjon legges altså til grunn der feltet står i dag. Denne forståelsesrammen har bidratt med mye positivt på veien til å gi psykisk strev en plass i hjelpeapparatet. Samtidig har baksiden aldri vært mer åpenbar i dagens samfunn. Den medisinske modellen er forenklende. Den passiviserer og formidler indirekte at kompleks problemer har en enkel løsning.
Gode rammer for behandling
Behandling med ketamin bør med få unntak derfor ikke vurderes før terapi av en viss varighet og kvalitet er reellt forsøkt. Kombinasjonen ketamin og terapi ser ut til å gi best effekt(2). Å hoppe over dette kan potensielt være å frata pasienten et viktig gode, også der de selv ikke nødvendigvis tenker det. Her er det nødvendig med beskyttelse fra fagfolk for at pasienter over tid ikke havner for raskt «videre til neste løsning» i et system preget av penger og effektivitet. God terapi må oppleves, for at man skal forstå hva det er. Der ketamin tas i bruk, bør terapi i henhold til KAT (Ketamine assisted therapy) være hovedregelen, og skreddersys til den enkelte.
Men den kliniske realiteten er at ikke alle pasienter nyttiggjør seg terapi, heller ikke med ketamin. Dette bør avklares tydelig, og formidles til pasienten. Samtidig må hele ketamin-forløpet rigges på en måte som fostrer mobilisering, agens og ansvar for eget liv. Hvilke faktorer er tilstede i pasientens liv som sannsynlig opprettholdt depresjon, være seg dårlig kosthold, søvn eller ensomhet? Det plastiske vinduet ketamin skaper i hjernen kan fylles med arbeid rettet mot det som mangler. Noen pasienter gjør dette spontant når depresjonen slipper, andre i liten grad. Men at det faktisk gjennomføres, bør være et krav for vedlikeholdsbehandling.
Skadereduksjon
Pasienter bør gis god informasjon om større risiko for skader ved langvarig, høyfrekvent bruk, som for noen kan oppstå illegalt senere. Her blir det åpnere ordskifte jeg inviterte til innledningsvis avgjørende, der skillet til det illegale nyanseres. Rekreasjonell bruk kan for noen antagelig være tilnærmet harmløst, men for andre sterkt destruktiv. Det trenger ikke ligge en moraliserende eller viss ruspolitisk holdning bak å fokusere på baksider og risiko. Det må motsatt skapes trygghet og åpenhet nok til samtaler som fremmer trygg bruk også rekreasjonelt, skulle noen velge det. Det må tas med åpent i beregningen fra start, ikke foregå halvveis i det skjulte og avhengig av person, eller fortrenges i kampen for å fremstå seriøse nok.
Ser vi i 2028 at ketamin så langt ser ut til å bringe mer helse enn skade, langsiktig og helhetlig, samfunnet sett under ett? Kunsten blir å hegne om en særdeles høy etisk og faglig standard; å beskytte feltet tilstrekkelig fra dels blinde økonomiske krefter både bak et voksende illegalt markedet, og stadig effektivisering av sykehusdrift.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Annonse kun for helsepersonell
Referanser:
1: https://www.toll.no/no/om-oss/tolletatens-trusselvurdering/trusler-mot-liv-og-helse
