Forsiktig innføring – ikke et uansvarlig eksperiment

Nye metoders beslutning om å innføre ketaminbehandling ved behandlingsresistent depresjon bygger på en omfattende metodevurdering fra Direktoratet for medisinske produkter (DMP). Likevel omtaler Erling Hillestad dette som «et eksperiment med potensielt stor risiko for pasientene» og antyder at positiv medieomtale kan ha påvirket avgjørelsen. Dette gir et skjevt bilde av både prosess og kunnskapsgrunnlag.

Langvarig kritikk med selektiv bruk av fakta 

Hillestad har lenge markert seg som kritiker av ketaminbehandling. I 2020 skrev han artikkelen «Narkotika mot depresjon?» i Dagens medisin som en reaksjon på markedsføringstillatelsen for esketamin-preparatet Spravato. I artikkelen omtalte han gjennomgående «ketamin», selv om han i realiteten refererte til studiene på esketamin, og overså at det allerede forelå mange studier på effekt og sikkerhet av racemisk ketamin ved behandlingsresistent depresjon. Retorikken hans, som sammenligner medisinsk bruk av ketamin med rusbruk av «narkotiske stoffer» – selv om ketamin ikke er et narkotikum – var like misvisende da som nå. Dette er ikke et rusmiddel som brukes rekreasjonelt i nye klær; det er et grundig undersøkt legemiddel med dokumentert effekt for en konkret indikasjon i en pasientgruppe som ikke får adekvat hjelp med eksisterende behandlinger.

Dokumentert effekt i et mangfold av studier 

I dag foreligger det over 49 randomiserte kontrollerte studier med mer enn 3000 pasienter som undersøker racemisk ketamin ved depresjon. Meta-analyser viser en effektstørrelse og responsrater som klart overgår tradisjonelle antidepressiva. Effekten er vist i blindede og åpne studier, mot inaktiv og aktiv placebo, og også hos behandlingsresistente pasienter. Effekten er på størrelse med elektrosjokkbehandling (ECT), men til lavere kostnad og bedre sikkerhetsprofil. Ved Sykehuset Østfold har mer enn 300 pasienter med behandlingsresistent depresjon fått ketaminbehandling; over halvparten har hatt en betydelig symptomreduksjon og bedret livskvalitet. Dette står i sterk kontrast til Hillestads påstander og til hans sammenligning med opioider, benzodiazepiner, amfetamin og cannabis – substanser uten tilsvarende dokumentert effekt på depresjon.

Sikkerhet fremstilt uten kontekst 

Hillestad trekker også frem tre selvmord i studier på esketamin som bevis på risiko. Han unnlater å nevne at disse hendelsene skjedde i en åpen fase uten kontrollgruppe, at de ikke ble vurdert som relatert til esketamin av forskerne eller EMA, og at insidensraten for selvmord i studiene (0,47 per 100 pasientår) lå betydelig lavere enn hva som er forventet i tilsvarende studiepopulasjoner. Siden esketamin-gruppen hadde omtrent ti ganger mer samlet oppfølgingstid enn placebogruppen (1045 mot 100 pasientår), er det naturlig at flere hendelser registreres der, og en slik sammenligning forsterker derfor et feilaktig inntrykk av risiko. Det foreligger nå registerdata fra omkring 60 000 pasienter som har mottatt esketamin, som viser at alvorlige bivirkninger er svært sjeldne (under 0,2 prosent) og forenlig med data fra kliniske studier, med en selvmordsrate som er lavere enn bakgrunnsrisikoen. 

I sin omtale av sikkerhet ved vedlikeholdsbehandling uttrykker Hillestad bekymring for et skjult avhengighetspotensial som kan komme til uttrykk ved mer utstrakt medisinsk bruk, og trekker paralleller til opioidskandalen og introduksjonen av benzodiazepiner. Han sammenligner altså én enkelt lavdose ketamin per måned under helsepersonells observasjon med daglig bruk av opioider eller benzodiazepiner på resept. Fra et rusmedisinsk og avhengighetsperspektiv, faller denne kontekstløse sammenligningen på sin egen urimelighet. Verken teoretisk kunnskap om ketamins farmakologi eller empirisk forskning fra medisinsk bruk støtter en slik sammenligning.

Hva Nye metoder faktisk har besluttet 

Det er også avgjørende å presisere hva Nye metoders beslutning faktisk innebærer. Norske helsemyndigheter har ikke «godkjent» ketamin som et nytt legemiddel mot depresjon. Beslutningen fører til en overgang fra utprøvende behandling i enkeltprosjekter til en kontrollert off-label-bruk innen spesialisthelsetjenesten. Denne bruken er underlagt flere krav til kvalitetsregistre, rapportering og oppfølging enn det som normalt gjelder for off-label-behandling. Dette er en forsiktig og pragmatisk tilnærming hvor man gir et tilbud til pasienter som har uttømt andre alternativer, samtidig som det innhenter ny kunnskap.

Ja, det gjenstår spørsmål om langtidsvirkning, forebygging av tilbakefall og hvilke pasienter som har størst nytte. Derfor blir kombinasjonen av tilgjengeliggjøring og systematisk oppfølging riktig. Beslutningen om ketaminbehandling representerer derfor verken en forhastet godkjenning påvirket av medieomtaler eller et uansvarlig eksperiment. Det er et balansert forsøk på å gi en sårbar pasientgruppe et nødvendig behandlingstilbud samtidig som man innhenter mer kunnskap. Det fortjener en mer nyansert omtale enn det Hillestad leverer.

Ingen oppgitte interessekonflikter. Det presiseres at kronikkforfatteren var ekstern fagekspert i DMPs metodevurdering av ketaminbehandling for behandlingsresistent depresjon

Universitetet ville la studenter prøve ketamin: – Uforsvarlig

Et eksperiment med potensielt stor risiko for pasientene