Standardisering hjelper noen. Helhet hjelper alle

To store pasientgrupper finnes overalt i helsetjenesten:

• De som trenger rask diagnostikk og tydelige forløp.
• De som trenger langvarig støtte, koordinering og helhet.

Den andre gruppen er de mange som lever med én eller mange kroniske sykdommer, ofte i kombinasjon med funksjonelle, sosiale eller psykiske utfordringer. For dem er ikke problemet mangel på fagkompetanse, men at tjenestene er organisert i separate deler som ikke henger sammen. Resultatet er et system som er vanskelig å navigere i - og krevende å jobbe i. Midt imellom står fastlegen og legevakten.

Mellomledd uten støtte

Fastleger, legevakt og akuttmottak er inngangsporter til spesialisthelsetjenesten. Rundt 80 prosent av henvisningene til BUP kommer fra fastlegen, ofte uten at skole, barnehage, helsesykepleier, kommunepsykolog eller PPT har vært involvert. Dermed havner barn og unge i kø til spesialisthelsetjenesten før utfordringene er forsøkt løst på lavest mulig nivå.

Det samme gjelder legevakten. For voksne psykisk syke blir tvangsinnleggelse ofte eneste mulighet fordi det ikke finnes samarbeidende strukturer rundt pasienten.

Dette er ikke et faglig – det er et organisatorisk problem. Det trengs team satt sammen etter den enkelte pasients behov. Når fastlegen eller legevakten står alene, blir henvisning eneste verktøyet. Når team fungerer, blir henvisning det siste.

Utskrivning - når systemet svikter i begge ender

TV-serien LIS viser det helsepersonell opplever daglig: Pasienter må skrives ut før kommunen er klar. Pårørende står igjen med uro, ansvar og ubesvarte spørsmål. 

Mye kan forberedes bedre før pasienter legges inn. Kommunene bør ha systematisk oversikt over innbyggere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og rett til individuell plan. Planen skal følge pasienten, og vise hvilke instanser som bidrar til at pasienten når sine mål i hverdagen. 

Helhetlige tjenester for alle

For å lykkes med helhetlige tjenester må organiseringen endres. I dag er den preget av siloer, der hver enhet har sitt ansvar, sine budsjetter og sine mål. Pasienter med sammensatte behov passer dårlig inn i slike strukturer. 

Vi må bevege oss fra siloer til pasientnære sentre, der fagfolk jobber sammen på tvers av profesjoner og nivåer. Slike sentre kan samle kompetanse, koordinere og beslutte nær pasienten, og justere tjenestene raskt når behovene endrer seg.

To strukturer – én helsetjeneste

For å få en helhetlig helsetjeneste må det skilles tydeligere mellom hva som hører hjemme hvor.

Spesialisthelsetjenesten bør utvikle diagnostiske og behandlende sentre, særlig for pasienter som følger forhåndsbestemte forløp som pakkeforløp for kreft. Her trengs høy faglig kompetanse, avansert teknologi, standardiserte prosesser og god koordinering.

Kommunene bør bygge teambaserte tjenester rundt pasienter med langvarige og sammensatte behov. Fastlegen bør være navet, mens andre faggrupper – også utenfor helse – samarbeider om å støtte pasientens funksjon, mestring og livskvalitet. Det er i kommunene livet leves, og det er her helheten må skapes.

Individuell plan - et treffsikkert verktøy

Det finnes et allerede et underbrukt verktøy for å samle tjenester rundt pasienten: Individuell plan. Forskriften om individuell plan er laget nettopp for pasientene som ikke passer inn i standardiserte pakkeforløp. 

Medisinsk behandling blir bare én del av en større helhet, og behovet for helsetjenester blir mindre. For mange med kroniske sykdommer er annen hjelp vel så viktig.

Når rettigheter blir byråkrati

For pasienter med langvarige og skiftende behov er det ikke mangel på rettigheter som skaper utfordringer, men måten rettighetene forvaltes på. Kommunene fatter i dag enkeltvedtak for tjenester pasienten allerede har krav på. Det skaper et byråkratisk mellomledd som forsinker og kompliserer helsehjelpen.

Beslutninger må tas nær pasienten. Det er ikke tjenestekontorene som ser endringene i hverdagen, men fagfolkene som følger pasienten over tid. Når behovene skifter, må de som kjenner pasienten best ha handlingsrom og tillit til å justere tjenestene fortløpende.

Klare oppgaver gir klare ansvarslinjer

Helsetjenestenes hovedoppgaver er definert i lovverket.

• Sykehusene skal levere diagnostikk og behandling, forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende.
• Kommunene skal bidra til at innbyggerne oppnår god funksjon og kan leve gode liv – ofte i samarbeid med tjenester utenfor helsesektoren.

Når oppgavene er tydelige, kan også roller, ansvar og finansiering avklares. Da kan vi bygge strukturer for samarbeid, teamorganisering, kompetansekrav, informasjonsflyt og en veiledningsplikt som fungerer i praksis.

Kompetanse og koordinering må styrkes

Vi trenger en nasjonal opplæringsplan for nøkkelpersoner i hele helsetjenesten, med mål om å:

• bruke nasjonale retningslinjer og pakkeforløp
• koordinere forløpene
• sette sammen og bruke team rundt den enkelte pasient
• bruke og koordinere arbeidet med individuell plan
• beherske rollen som koordinator for pasienter med sammensatte behov

En helhetlig helsetjeneste for alle

Dette er ikke radikale forslag. Det er grunnleggende prinsipper for god tjenesteutforming. Vi må slutte å organisere helsetjenesten rundt strukturene våre, og begynne å organisere den rundt menneskene den er til for. Da får vi en helsetjeneste som henger sammen. Ikke for noen. Men for alle.