Misvisende om ketamin

Som svar på mitt innlegg i Dagens Medisin fortsetter Erling Hillestad å gi en skjev fremstilling av både effekt og sikkerhet ved ketaminbehandling, samt en selektiv og misvisende gjengivelse av metodevurderingen fra DMP. Han skriver at det «ikke foreligger data» fordi ketamin «ennå ikke har vært i regulær klinisk bruk». Faktum er at ketamin har vært i omfattende global klinisk bruk siden 1970-tallet, på ulike indikasjoner og i mange populasjoner. Avgrenser vi bruken til depresjonsbehandling, viste jeg i mitt opprinnelige innlegg til erfaringene fra Sykehuset Østfold og registerdata for esketamin fra om lag 60 000 pasienter over en femårsperiode. I tillegg finnes en meta­analyse av om lag 2 700 pasienter som har mottatt ketaminbehandling i klinisk praksis. Denne viser høye effektstørrelser, som også vedvarer over tid ved vedlikeholdsbehandling. Man finner naturligvis ikke kliniske data om man ikke ønsker å finne dem.

Hillestad hevder feilaktig at det ifølge metodevurderingen kun finnes «én enkelt studie» om effektvarighet etter behandlingsserie med ketamin. At han omtaler metodevurderingen og denne ene studien – som ikke ga en behandlingsserie slik det gjøres i klinisk praksis – på denne måten, er høyst merkverdig. Det han overser eller unnlater å nevne, er at studien omtales alene i en subanalyse av en konkret variabel (time to relapse) under spesifikke betingelser (flere infusjoner med ketamin i én gruppe og midazolam i den andre). En rekke andre studier tilfører også data om effektvarighet under ulike betingelser og sammenligninger i metodevurderingen. For å nevne ett eksempel viser metodevurderingen at ketamin i sammenligning med inaktiv placebo var effektvarigheten (målt i depresjonsgrad, respons- og remisjonsrate) signifikant etter to måneder.

Trenger flere effektive behandlinger

Hillestad hevder også at kunnskapsgrunnlaget bygger på «små og usikre studier». Dette er også misvisende. Det er ikke spalteplass til å gjennomgå alt, men ett høyst relevant eksempel fortjener oppmerksomhet: I NEJM-studien til Anand og medarbeidere (2023) ble 403 pasienter med behandlingsresistent depresjon randomisert til enten ketamin (N = 200) eller ECT (N = 203). Resultatene viste at 55,4 prosent (mot 41,2 prosent) oppnådde respons og 32,3 prosent (mot 20 prosent) oppnådde remisjon i ketamin-gruppen. Det ble ikke gitt vedlikeholdsbehandling. Tilbakefall i ketamin-gruppen var 19 prosent (mot 35,4 prosent) etter én måned, 25 prosent (mot 50,9 prosent) etter tre måneder og 34,5 prosent (mot 56,3 prosent) etter seks måneder. Dersom Hillestad mener at studier som dette og andre med tilsvarende funn viser for dårlig eller kortvarig effekt, følger det implisitt at han mener ECT bør avvikles.

Min vurdering er at vi trenger flere effektive behandlinger for alvorlig syke pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig effekt av dagens tilbud. Som ved innføring av alle nye behandlinger, bør vi være varsomme med uforutsette og utilsiktede konsekvenser. Ketaminbehandling er ikke noe unntak, og det vil uansett være pasienter som ikke har nytte av tilbudet. Men dersom vi ikke innfører ketaminbehandling på en forsiktig og strukturert måte i spesialisthelsetjenesten, vil vi etterlate det til det private markedet, og mange pasienter vil stå uten et adekvat behandlingstilbud. Resultatet blir at kun de mest ressurssterke vil kunne motta behandlingen privat, mens resten blir stående uten hjelp.

Ingen oppgitte interessekonflikter. Det presiseres at kronikkforfatteren var ekstern fagekspert i DMPs metodevurdering av ketaminbehandling for behandlingsresistent depresjon

Polarisert ketamin-debatt

Et eksperiment med potensielt stor risiko for pasientene