Risikodeling er ikke et godt argument for nye prisavtaler. Likevel kan de spille en viktig rolle
Hvis helseforetakene ikke liker risiko, bør de velge en avtale med flat rabatt.
Dagens Medisin inviterte nylig til et frokostmøte om innovative prisavtaler for nye legemidler. Industrien har lenge ønsket slike avtaler, og ekspertgruppen ledet av Jan Frich mener slike prisavtaler er viktige for å fremme tilgang til nye kostnadseffektive metoder. Debattpanelet konsentrerte seg om resultatbaserte avtaler, men forble vage da de forsøkte å begrunne behovet for avtalene. Jeg synes Audun Ohna fra Roche kom nærmest det jeg tror er den egentlig begrunnelsen.
Med flat rabatt vil helseforetakene måtte prise inn sannsynligheten for fravær av effekt
En resultatbasert avtale kobler prisen som betales til behandlingseffekter som kan dokumenteres på et senere tidspunkt. Det kan skilles mellom individbaserte og gruppebaserte avtaler. I individbaserte avtaler avtales betaling i flere trinn, først ved oppstart av behandling og så på senere avtalte tidspunkter etter oppfølging av behandlingsresultatene for hver enkelt pasient. Kjøper betaler bare «full pris» for pasientene med tilstrekkelig dokumentert effekt av behandlingen, slik avtalen spesifiserer verifiserbare resultatkrav. I gruppebaserte avtaler fremforhandles det en felles pris per behandling for alle pasientene, men der både prisen og behandlingsretningslinjer senere kan endres når ny informasjon tilsier det.
Hva skal avtalene få til?
Når resultatbaserte avtaler får slik oppmerksomhet og støtte fra både industrien og eksperter, bør vi ha en god forståelse av hva avtalene skal få til, som standardavtaler med «flat rabatt» ikke får til. Den vanligste begrunnelsen er at industrien og helseforetakene må dele risikoen ved ta i bruk nye metoder med usikre behandlingsresultater. På magisk vis skal det gi rask tilgang.
Hvis helseforetakene (og industrien) ikke liker risiko, bør de velge en avtale med flat rabatt. En fast pris per behandling som reflekterer det vi kan forvente av behandlingseffekt, gitt den informasjonen vi har på innføringstidspunktet, gir helseforetakene forutsigbarhet i form av en kjent behandlingskostnad og industrien får en kjent inntektsstrøm. Ingen risiko, altså. Med en resultatbasert prisavtale, blir helseforetakenes kostnader usikre, selv om akkurat de samme pasientene får tilgang behandling.
Det koster ikke samfunnet noe å fjerne denne risikoen. Hvis vi skal betale kun når behandlingsresultatet er bra, vil selvsagt industrien kreve en høyere pris. Den resultatbaserte prisen vil ligge langt over prisen vi betaler for behandlingene med en flat rabatt. Dersom helseforetakene og legemiddelfirmaene sitter på den samme informasjonen fra kliniske studier (eller mangelen på sådanne), kan vi ta utgangspunkt i at den sikre behandlingskostnaden (med flat rabatt) er omtrent lik forventede behandlingskostnader med en resultatbasert prisavtale. I så fall vil avtaleformen ikke påvirke kostnadseffektiviteten til den nye metoden. «Risikodeling» er derfor ikke er et godt argument for nye prisavtaler. Tvert imot.
Kan spille en viktig rolle
Likevel tror jeg slike avtaler kan spille en viktig rolle også i Norge, men av helt andre, praktiske grunner: den sentraliserte styringen av forhandlingsstrategiene i globale legemiddelfirmaer, slik Ohna fra Roche nevnte på tampen av frokostmøtet. Når legemiddelfirmaene forhandler om markedsadgang for en ny metode i en rekke land samtidig, kan de finne det problematisk å prise inn sannsynlighet for fravær av behandlingseffekt. Her kan jeg bare spekulere på hvorfor. Kanskje de frykter at det blir vanskelig å få justert opp den rabatterte prisen på et senere tidspunkt dersom det viser seg at legemidlet innfrir. En annen mulighet er at hovedkontoret ser seg tjent med å binde de lokale markedsansvarlige til masten, ikke bokstavelig talt, men til en høyere minstepris. Det kan de gjøre for å oppnå økt forhandlingsmakt lokalt. Utfordringen er at med en offensiv minstepris, diktert fra hovedkontoret, blir det vanskelig å oppnå en tilstrekkelig lav ICER, med mindre vi tar en omvei via en resultatbasert avtale.
Med flat rabatt vil helseforetakene måtte prise inn sannsynligheten for fravær av effekt, men en slik pris kommer lett i konflikt med hovedkontorets offensive reservasjonspris. Hvis vi insisterer på ordinære prisavtaler med rabatt kan forhandlingene dermed låses, og i verste fall forhindre innføring av kostnadseffektiv behandling.
Dette er ikke en mindreverdig begrunnelse for innovative prisavtaler. Den fremstår bare mer prosaisk enn den nærmest forlokkende henvisingen til risikodeling mellom industrien og staten.
Interessekonflikt: Dalen har de siste årene utført konsulentoppdrag for bl.a. Legemiddelindustrien, Apotekforeningen og Helse- og omsorgsdepartementet.
