Vi må rive muren i helsetjenesten

Riksrevisjonen slår igjen alarm om samhandlingen om eldre pasienter. «Tear down this wall!» var Reagans budskap til Gorbatsjov foran Berlinmuren i 1987. Er tiden kommet for å rive «helsetjenestens Berlinmur», skillet mellom kommuner og sykehus, spurte vi i vår prosjektoppgave ved Topplederprogrammet på BI.

Den samme diagnosen – igjen

Riksrevisjonens ferske rapport om samhandling i helsetjenestene for eldre tegner et velkjent bilde. Pasienter behandles på feil nivå, tjenestene henger ikke sammen, sviktende koordinering truer bærekraften og myndighetenes styring gir ikke tilstrekkelig effekt.

Det mest slående ved Riksrevisjonens rapport er hvor lite overraskende den er. Det nye er ikke funnene. Det nye er konteksten.

Helsereformutvalget skal foreslå hvordan helsetjenesten fremover bør organiseres, styres og finansieres for å bli mer sammenhengende og bærekraftig. Utvalget skal vurdere ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene og foreslå modeller for en mer integrert tjeneste med bedre ressursbruk.

Riksrevisjonen beskriver problemet. Helsereformutvalget skal finne løsningen.

Vi har forsøkt å samarbeide oss ut av dette

Svaret på samhandlingsutfordringer i norsk helsevesen har i flere tiår vært nye tiltak for å bedre samarbeidet. Vi har fått samhandlingsreformen, samarbeidsavtaler, helsefellesskap og koordinering/koordinatorer på stadig nye nivåer.

Likevel er konklusjonen den samme: Det fungerer ikke godt nok.

I vår prosjektoppgave ved Nasjonalt topplederprogram ved BI, har vi undersøkt om dette kan skyldes noe mer grunnleggende. Vår hypotese er enkel: Vi forsøker å få to systemer til å fungere som ett. Oppgaven fikk tittelen «Minister Vestre, tear down this wall!»

Når kommuner og sykehus har ulike styringslinjer, ulike økonomiske rammer og ulike insentiver, blir samhandling krevende, uansett hvor gode intensjonene er. Konsekvensen blir er det Riksrevisjonen dokumenterer. Dobbeltarbeid, tidkrevende koordinering og feil bruk av kapasitet.

Det er ikke bare et samhandlingsproblem. Det er et systemproblem.

Tiden for små grep er over. Ett nivå – et nødvendig spørsmål

Vi står overfor en kraftig økning i behovet for tjenester, knapphet på helsepersonell og økende kompleksitet i pasientforløp. Samtidig sliter systemet allerede med å levere godt nok. Da holder det ikke med justeringer i randsonen.

I prosjektoppgaven har vi utforsket ideen om en mer grunnleggende endring: å samle helse- og omsorgstjenestene i én felles struktur. Vi konkluderte med at en samlet helsetjeneste var verdt å utrede videre. Argumentene er ikke ideologiske, men praktiske:

• Én styringslinje kan gi bedre mulighet for ressursprioritering
• Færre grenseflater kan redusere behovet for koordinering
• Felles arbeidsgiver kan dempe konkurransen om personell
• Bedre oppgavedeling kan redusere samlet bemanningsbehov
• Å jobbe i et helhetlig system kan virke motiverende og rekrutterende

Motforestillingene må tas på alvor

En samling av nivåene er ikke en enkel løsning. Vil vi bare skape nye grenser? Vil lokal forankring svekkes? Hva skjer med det kommunale selvstyret? Dette er viktige spørsmål og Helsereformutvalget må vurdere nettopp slike konsekvenser.

Enkelt vil også hevde at problemet ikke er organiseringen, men ledelsen. Det er et relevant poeng. Men også gode ledere opererer innenfor rammer.

Når ansvar, finansiering og mål peker i ulike retninger, blir det krevende å prioritere helhet, uansett hvor gode intensjoner man har. Når resultatkravene følges tett opp, og ressursene ikke lengre strekker til, er det mye å forvente av ledere at de skal samhandle til det beste for fellesskapet. Også gode ledere trenger en støttende infrastruktur for god samhandling.

En mulighet vi ikke må forspille

Helsereformutvalget representerer en sjelden mulighet til å tenke helhetlig om hvordan helsetjenesten skal organiseres i møte med fremtidens utfordringer.

Helsereformutvalget har fått et bredt mandat. Det gir en mulighet til å tenke nytt, men også en risiko for å ende med forbedringer som ikke adresserer kjernen i problemet. Det er betydelig politisk og institusjonell tyngde i dagens modell.

Hvis vi igjen ender med nye tiltak for bedre samhandling innenfor dagens struktur, er det fare for at vi om noen år får en ny rapport med de samme funnene.