Varsling - og kulturbygging

Reidun Førde, professor ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
EI VIKTIG MÅLSETTING med dei store helsereformene var betre kostnadskontroll, god ressursutnytting og gode prioriteringar. Reformene er ei dramatisk omlegging som har vore ideologisk styrt og dårleg planlagt. Eg blir likevel provosert når kolleger framstiller dei som er opptekne av økonomistyring og rett prioritering, som fiendar av faget. Like ille er det at tegn på at økonomiske omsyn forringar klinisk arbeid, ikkje blir teke alvorleg av leiarar som seier dei er opptekne av kvalitet.
Dei fleste endringar i ei verdilada verksemd som helsevesenet, har oppsider og nedsider. Det er både leiarar og fagfolk si plikt å sette ord på slagsider som truar fag og etikk. 
PÅLEGG OM Å VARSLE. Omdømme er eit ord som er sentralt for helseforetaka. Krav om lojalitet mot eigen arbeidsplass skal verne omdømmet. I det siste har det med jamne mellomrom dukka opp urovekkande historier om at kolleger som har teke del i helsepolitisk debatt eller har peika på systemsvikt, har fått truslar og alvorleg kritikk av overordna.
Forskning frå 2004 tyder på at mange legar meinar at det å kritisere, kan føre til reaksjonar frå overordna. Dette er urovekkande, ikkje minst fordi §17 i helsepersonell-lova pålegg den einskilde helsearbeidar «av eget tiltak» å varsle tilsynsmyndigheitene om forhold som kan sette pasientar i fare. Dette er ei svært streng formulering.
Rammene rundt helsetenesta er viktig for kvaliteten på arbeidet. Det er også viktig å minne om at helsehjelpa ikkje berre skal vere forsvarleg, ho skal også vere omsorgsfull. Viktig er også gode system for å fange opp avvik, skader og nestenuhell.
SYSTEMSVIKT. Problemet er at dagens meldesystem og kvalitetsutval ofte ikkje er nok. Antakeleg er avvik frå standarden «omsorgsfull» eller uetisk praksis, lite synlege i dagens avviksmeldingar. Mange fagfolk ved senga sender tallause meldingar i linja, uten at noko skjer - og uten at dei får tilbakemeldingar.
Dette er eit fagleg og etisk problem. Når idealistiske fagfolk opplever at bekymringane deira ikkje blir tekne på alvor, og dei er redde for kva som kan skje med pasientane fordi rammene for arbeidet er for trange, er varsling nødvendig. Kanskje burde det lagast gode system også for meldingar av systemsvikt, ikkje berre for avvik i klinikken? 
LEIARENS ANSVAR. Avvikshandtering og etikkarbeid må ikkje berre vere for klinikarar, men noko som leiarar må arbeide aktivt med sjølve. Kritikk på systemnivå burde også vere del av kvalitetsarbeidet.
Leiarar i moderne helseforetak har svært krevjande oppgåver når dei, i lojalitet til politiske vedtak, tek på seg ansvar for kompliserte helsetenester. Det er urettvist å påstå at leiarar ikkje er opptekne av kvalitet. Dei leiarane som er legar, kjenner det ekstra tungt å bli skulda for dette av kolleger. Men gode leiarar er trygge nok til å forstå at ein kultur som undertrykker meiningsbryting og kritikk, er ikkje nokon kompliment for dei. Å handtere kritikk på ein konstruktiv måte, er ein del av leiarkompetansen.
SKADELEG PRAKSIS. Deler av helsetenesta har for trange rammer. Komplisert medisin kostar. Omsorgsfull behandling kostar også. Samstundes veit vi at det er store geografiske  variasjonar av mange helsetenester, tenester som er tilbodsdrivne - og ikkje  primært av omsyn til pasientane. Ulik praksis botnar ofte i «slik gjer vi det her»-haldningar og manglande endringsvilje. Overforbruk av helsetenester er dyrt, kan skade pasientar og er derfor også uetisk (1).
Det er viktig å stille spørsmål om ressursane i helsevesenet brukes rett. Omsyn til eigen inntening, snevre faginteresser - eller omsyn til eigen arbeidsplass - er ikkje verneverdige. Dette gjer det mindre sannsynleg at helseleiarar lyttar til legar som åtvarar mot negative følger av omorganisering.
MEIR TOLERANSE! Betre kommunikasjon mellom fotfolk og leiing vil minske behov for varsling. Vi veit at legar ofte oppfattar fagleg kritikk som personåtak. Medisinen er ingen eksakt disiplin, men eit fag der det å lære av erfaringar og feil, aukar innsikt og klokskap. Meir toleranse for kritikk krev endring av den medisinske kulturen. Her kan leiarar bidra. Gode leiarar må lage møteplassar der viktig meiningsutveksling kan finne stad og tolke aktiv meiningsbryting som ein tegn på at dei har lukkast som leiarar.
Gode fagfolk som skal tore å eksponere usikkerheit og å utfordre både kolleger og ikkje optimale prioriteringar, må vere trygge. Godt samarbeid, trygge tilsette, stoltheit over eige arbeid og eigen arbeidsplass er viktig for trivselen og derfor for produktiviteten.
NOKO Å LÆRE AV? Mykje godt arbeid blir gjort i norsk helseteneste. Vi er eit privilegert folk. Kritikk er viktig, men suksesshistoriene må også synast fram for å styrke lagånd og stolheit over eigen arbeidsplass. Ein av dei beste leiargrepa eg har høyrt om står overlegen på BUP på Rikshospitalet, Trond Diseth for. Han set av tid kvar fredag for to tema:  Kva har vi lært siste veka? Og vekas suksesshistorie. Slike saker finst, på alle arbeidsplassar, kvar veke.
Kanskje noko å lære av for andre? 
Referanse
1) Lenzer J. Unnecessary care: are doctors in denial and is profit driven healthcare to blame? BMJ 2012;345:e6230.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2012