Oppgaveglidning forutsetter systematisk organisering

Kronikk: Stein Knardahl, professor emeritus, dr.med. og forskningsdirektør i Statens arbeidsmiljøinstitutt

HELSEVESENET ER i permanent bemanningskrise og behovet for helsetjenester øker. For tiden er det fastlegekrisen som får oppmerksomhet. Politikere, byråkrater og partenes organisasjoner virker nokså tafatte uten overbevisende løsninger.

Det kanskje mest konkrete tiltaket – utenom å kaste på mer penger – er «oppgaveglidning» (engelsk: «task shifting»). Dette innebærer at en oppgave flyttes fra den person som formelt har den, til en annen person. Vertikal oppgaveglidning er at oppgaven delegeres til personell med lavere eller høyere kompetansenivå.

En type tiltak for fastlegekrisen er altså å velge ut oppgaver som fastleger har ansvaret for, og la sykepleier, fysioterapeut eller annet personell utføre dem. Eller å la oppgaver som sykepleieren vanligvis utfører, bli utført av en helsefagarbeider. Det har til alle tider vært eksempler på at helsefagarbeidere har lært seg en bestemt ferdighet og utført den perfekt under en leges supervisjon og ansvar, men i ett tilfelle ble dette stoppet av en fagforening.

Se også: Oppgavefordeling i helsetjenesten

USYSTEMATISK? Da Rikshospitalet ble bygget, gikk det rykter om at helsefagarbeidere ville bli overflødige fordi sykehuset ville være fullt av avansert teknologi. Nå ser man kanskje at avansert teknologi kan gjøre det mulig å la personell med begrenset utdanning utføre spesifikke oppgaver som tradisjonelt har krevd høyskoleutdanning.

Oppgaveglidning foregår allerede i stor skala, antakelig uten særlig styring. Sykehusleger har i mange år påpekt at oppgaver som tidligere ble utført av kontoransatte, i stadig større utstrekning utføres av legene og sykepleierne. Fastleger har påpekt at Samhandlingsreformen har medført at mange oppgaver som er sykehusenes ansvar, ofte må utføres av dem.

Malterud og medarbeidere (2019) har påpekt at dette medfører fare for pasientsikkerheten fordi oppgaveglidningen skjer uten system og planlegging. De som ender opp med å utføre oppgavene, kan mangle tilgang til informasjon og instruksjoner.

RIKTIG KOMPETANSE? Kompetanse defineres som

• kunnskaper,
• ferdigheter og
• funksjonsevne.

Mennesker er forholdsvis kompliserte organismer, og kunnskapsmengden er så stor at mye behandling gjøres best av subspesialister. Samtidig er det nødvendig å forstå pasienter som kognitive og sosiale individer – «hele mennesket». Inndeling i kompetansenivåer som spesialistlege, fastlege, sykepleier og helsefagarbeider er derfor ikke alltid nyttig.

Helsetjenester med god kvalitet og høy pasientsikkerhet krever riktig kompetanse i alle ledd og nivåer. Overføring av oppgaver fra fastleger eller sykepleiere til helsefagarbeidere eller andre forutsetter både (I) systematisk organisering med tydelige og feilsikre beslutningsprosesser om hvilke oppgaver som overføres, og (II) grundig trening og regelmessig kvalitetskontroll.

SIKKERHET I FARE. Oppgaveglidning blir en trussel mot kvalitet og sikkerhet når den som får oppgaven, ikke får tilgang til all relevant informasjon, eller må utføre noe hun/han ikke har adekvat kompetanse for. Dette skjer vanligvis når overføringen av oppgaven ikke er planlagt, og er uventet eller akutt. Flere eksempler på oppgaveglidning mellom leger, som følge av Samhandlingsreformen, er problematiske fordi de skjer utenom det som er forventede tjenesteveier (utenom «systemet»). Med digitalisering kan man i teorien lage systemer for prosedyrer for alt mulig, men man er fortsatt avhengig av at personer med rett kompetanse er på plass for å utføre oppgavene.

En annen trussel mot kvalitet og sikkerhet er personer som ikke forstår eller ser sine begrensninger. Dette gjelder naturligvis overalt i helsevesenet, men er antakelig mer sannsynlig blant personer med kompetanse begrenset til ferdigheter for en eller få oppgaver.

Kunnskap og forståelse utover rene ferdigheter øker muligheten for å fange opp avvik.

SYSTEMATISK OPPLÆRING. Høyere kompetanse innebærer også mer evne til selvstendige vurderinger av risiko. Følgelig forutsetter bruk av styrt oppgaveglidning som virkemiddel at man organiserer et system rundt opplæring, tilgjengelig rådgiver (bakvakt) og regelmessig kvalitetskontroll.

Risikovurderinger må alltid inneholde en vurdering av tilgjengelig kompetanse. Oppgaveglidning illustrerer dette meget godt.

Mens man diskuterer og vurderer innføring av oppgaveglidning som tiltak mot bemanningskrisene, er det på tide at man tar opp glidningen av oppgaver mellom leger på grunn av Samhandlingsreformen – og fra kontor til leger og sykepleiere i sykehusene.

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 12-utgaven