Bipolaritet: Hyppig lidelse - sparsom forskning
Medikamentell forebygging ved bipolar sykdom er både en velsignelse og en svøpe.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
De fleste med bipolar sykdom får flere tilbakefall. Den sjansen kan man redusere med legemidler. Men medikamentene har bivirkninger. Mange pasienter sliter med vektøkning og andre uønskede konsekvenser av behandlingen. Hvordan ser dokumentasjonen ut?
Ikke mye å skryte av
Praktisk talt hver artikkel i denne spalten illustrerer behovet for mer forskning. Mange spørsmål som stilles av pasienter, pårørende og helsepersonell hver eneste dag, finnes det ikke gode svar på. Dette gjelder også for hyppig forekommende lidelser som f.eks. bipolar sykdom. Både i akuttbehandlingen og med hensyn til forebygging av tilbakefall er det alt for sparsom empiri. Dette faktum går til kjernen av medisinens troverdighetsproblem. Vi er ikke et kunnskapsbasert fag i utpreget grad. Vi har et uavklart forhold til hvordan man lærer, særlig om effekt av nye tiltak. Vi lar oss lett begeistre av gladmeldinger fra legemiddelindustrien. Vi har et naivt forhold til spørsmålet om hvilke behandlingseffekter som lar seg bedømme med usystematisk praksiserfaring alene. Vi har det så travelt med å gjøre noe at vi ikke har tid igjen til å tenke. Kunstnernes farlige sykdom
Antakelig har mennesket gener som koder for kreativitet og skaperkraft. En passe dose av dem gjør oss til skapende kunstnere; for mange slike gener - og det tipper over i en av de mest karakteristiske sykdommer mennesket kjenner - pendlingen mellom dyp fortvilelse og overdreven selvfølelse. En tverrsnittsstudie fra 1966 viste prevalensrater fra 0,3 prosent i Taiwan til 1,5 prosent i New Zealand. Én av sju pasienter begår suicid i løpet av livsløpet, hvilket gjør bipolar sykdom til én av de mest letale kroniske sykdommer vi har. Det er en sterk genetisk basis for sykdommen. Livstidsrisikoen for en monozygot tvilling til en pasient med bipolar sykdom er 40-70 prosent, for andre førstegradsslektninger er den fra fem til ti prosent. Stabiliserer stemningen
Litium har vært prøvd ut mot placebo i en rekke grundige undersøkelser. En systematisk gjennomgang av randomiserte kontrollerte forsøk viste at av pasientene som ikke fikk behandling, fikk 61 prosent tilbakefall i løpet av en to års periode, mens blant pasientene som fikk litium, var det 36 prosent. Tilbakefall defineres gjerne i studiene som tiden før eventuell sykehusinnleggelse og/eller tid før behov for tilleggsmedikamenter. Litium er altså et effektivt medikament med tanke på å redusere sjansen for tilbakefall. En behandlingsgevinst på 61% minus 36% = 25% betyr at for hver fjerde pasient som bruker litium i to år, vil én ekstra pasient unngå et tilbakefall som ville ha kommet dersom vedkommende ikke hadde brukt medikamentet. ...men øker vekten
Men behandlingen har også noen ulemper. Regelmessige blodprøver er nødvendig. Vektøkning, økt urinmengde og hypothyreose er blant bivirkningene. For leger med god vektkontroll er det lett å bagatellisere betydningen av vektøkning som bivirkning. Pasienters egen beretning om «hva som er viktig for meg», viser en helt annen opplevelse. Mange pasienter er villig til å løpe risikoen for nye tilbakefall fremfor å legge på seg tjue kilo. For et lærerikt møte med erfaringene fra «den andre siden»; se http://p216.ezboard.com/bbipolarnorge. Andre legemidler
Valproat eller valproinsyre har vært prøvd ut mot placebo i én randomisert kontrollert undersøkelse med 372 personer. Legemiddelet reduserte sjansen for tilbakefall blant dem som fikk valproat; fra 38 prosent i placebogruppen til 24 prosent. Bivirkninger, blant annet vektøkning, kan også være et problem med bruk av valproat. I den samme undersøkelsen ble valproat også undersøkt mot litium, men man klarte ikke å påvise en forskjell i effekt mellom de to preparatene. Karbamazepin er i noen grad i bruk som forebyggende medikament. Kunnskapsgrunnlaget er syltynt. Lamotrigin er et av de nyere antiepileptiske medikamentene som også har vært foreslått brukt i langtidsbehandlingen av bipolar lidelse. Lamotrigin har trolig en forebyggende effekt med hensyn på nye depressive episoder, men ikke på maniske tilbakefall. Noen (få) studier tyder på at olanzapin også har en plass som et alternativt forebyggende medikament. Men vektproblemet er stort. Litium førstevalg
Litium har vært stort sett enerådende i mange år, men i det siste har de andre midlene blitt gradvis mer populære. Dette er særlig tydelig i USA, hvor bruken av valproat øker på bekostning av litium. Dessverre er altså dokumentasjonen så svak at det forblir uklart om dette er en fornuftig utvikling. Polyfarmasi uten belegg
Dersom faren for tilbakefall er stor, vil en del psykiatere anbefale å kombinere litium med et antipsykotisk middel (olanzapin, risperidon og ziprasidon er aktuelle alternativer) eller et annet stemningsstabiliserende middel. Enkelte legger også på et antidepressivum. Dessverre er den positive verdien av denne polyfarmasien nesten uutforsket. På den annen side blir pasienter eksponert for flerdoblet bivirkningsfare. Ikke-medikamentelle tiltak
Det er med bipolar lidelse som med de fleste andre sykdommer: Det er gjort lite forskning på tiltak som ikke omhandler medisinbruk. Følgelig er det begrenset kunnskap om nytten av ikke-medikamentelle tiltak. Én sammenliknende undersøkelse evaluerte effekten av et opplæringsprogram for pasienter hvor formålet var å gjøre pasientene flinkere til å gjenkjenne symptomer på begynnende tilbakefall. Pasientene som fikk denne behandlingen, hadde klart færre maniske tilbakefall enn pasientene som ikke deltok i programmet, men samtidig var det en tendens til at pasientene i programmet fikk flere depressive episoder. I en annen undersøkelse ble det vist at intensiv støtteterapi for pasienten og familien kunne redusere sjansen for nye tilbakefall av maniske eller depressive episoder. I begge undersøkelsene ble det også benyttet medikamenter. De to forsøkene omfattet kun 170 personer i alt. Kilder:
Clinical Evidence, Issue 10. London: BMJ Publishing Group 2003
Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161: 217-22 Klinisk kommentar: Berre til avgrensa hjelp Av Trond F. Aarre, ansatt som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og er spesialist i psykiatri. DEN STORE utfordringa i handsaminga av pasientar med bipolare lidingar er å førebyggje nye sjukdomsepisodar. Maniane og depresjonane let seg handtere, men det er vanskelegare å halde pasienten frisk og hjelpe han attende til full funksjon i heim og yrke. Den vitskaplege litteraturen er diverre berre til avgrensa hjelp. Tragisk
Dei lækjemidla som har best dokumentert effekt, høver ikkje for alle pasientane og gjev permanent stabilisering berre hjå eit mindretal. Det er til dømes neppe meir enn ein tredjedel av dei som tek litium, som har fullgod effekt av middelet. For andre middel gjeld det diverre at marknadsføringa ofte er betre enn dokumentasjonen. Når monoterapi sjeldan fører fram, er det tragisk at det knapt finst dokumentasjon for effekten av kombinasjonsregime, som er det som vert dei fleste pasientane til del. Svært mange pasientar nyttar til dømes antipsykotiske middel fast utan at me veit stort om kva det fører til. Rasjonell polyfarmasi er legitimt også for pasientar med bipolare lidingar, men utan tilfredsstillande empirisk dokumentasjon er det ikkje godt å vite kva som er rasjonelt. Langvarig handsaming
Dei få studiane som finst, syner oss at mange pasientar får tilbakefall trass bruk av kombinasjonsregime. Det er lite sannsynleg at me nokon gong får kombinasjonar av lækjemiddel som løyser det bipolare problemet. Det er difor også naudsynt med langvarig psykososial handsaming i eit forpliktande partnerskap mellom fyrste- og andrelinetenestene. Samtalene bør vere psykopedagogiske og mellom anna sikte mot effektiv intervensjon mot restsymptom på mani eller depresjon, tidleg identifikasjon av nye episodar, betre medverknad til naudsynt farmakoterapi og psykologisk tilpassing til livet med ein kronisk sjukdom som reduserer livskvalitet og funksjonsevne. Me må elles gjere alt for å hindre at pasientane råkast av dei to alvorlegaste komplikasjonane av bipolare lidingar; rusmiddelmisbruk og sjølvmord. Opphav:
Praktisk talt hver artikkel i denne spalten illustrerer behovet for mer forskning. Mange spørsmål som stilles av pasienter, pårørende og helsepersonell hver eneste dag, finnes det ikke gode svar på. Dette gjelder også for hyppig forekommende lidelser som f.eks. bipolar sykdom. Både i akuttbehandlingen og med hensyn til forebygging av tilbakefall er det alt for sparsom empiri. Dette faktum går til kjernen av medisinens troverdighetsproblem. Vi er ikke et kunnskapsbasert fag i utpreget grad. Vi har et uavklart forhold til hvordan man lærer, særlig om effekt av nye tiltak. Vi lar oss lett begeistre av gladmeldinger fra legemiddelindustrien. Vi har et naivt forhold til spørsmålet om hvilke behandlingseffekter som lar seg bedømme med usystematisk praksiserfaring alene. Vi har det så travelt med å gjøre noe at vi ikke har tid igjen til å tenke. Kunstnernes farlige sykdom
Antakelig har mennesket gener som koder for kreativitet og skaperkraft. En passe dose av dem gjør oss til skapende kunstnere; for mange slike gener - og det tipper over i en av de mest karakteristiske sykdommer mennesket kjenner - pendlingen mellom dyp fortvilelse og overdreven selvfølelse. En tverrsnittsstudie fra 1966 viste prevalensrater fra 0,3 prosent i Taiwan til 1,5 prosent i New Zealand. Én av sju pasienter begår suicid i løpet av livsløpet, hvilket gjør bipolar sykdom til én av de mest letale kroniske sykdommer vi har. Det er en sterk genetisk basis for sykdommen. Livstidsrisikoen for en monozygot tvilling til en pasient med bipolar sykdom er 40-70 prosent, for andre førstegradsslektninger er den fra fem til ti prosent. Stabiliserer stemningen
Litium har vært prøvd ut mot placebo i en rekke grundige undersøkelser. En systematisk gjennomgang av randomiserte kontrollerte forsøk viste at av pasientene som ikke fikk behandling, fikk 61 prosent tilbakefall i løpet av en to års periode, mens blant pasientene som fikk litium, var det 36 prosent. Tilbakefall defineres gjerne i studiene som tiden før eventuell sykehusinnleggelse og/eller tid før behov for tilleggsmedikamenter. Litium er altså et effektivt medikament med tanke på å redusere sjansen for tilbakefall. En behandlingsgevinst på 61% minus 36% = 25% betyr at for hver fjerde pasient som bruker litium i to år, vil én ekstra pasient unngå et tilbakefall som ville ha kommet dersom vedkommende ikke hadde brukt medikamentet. ...men øker vekten
Men behandlingen har også noen ulemper. Regelmessige blodprøver er nødvendig. Vektøkning, økt urinmengde og hypothyreose er blant bivirkningene. For leger med god vektkontroll er det lett å bagatellisere betydningen av vektøkning som bivirkning. Pasienters egen beretning om «hva som er viktig for meg», viser en helt annen opplevelse. Mange pasienter er villig til å løpe risikoen for nye tilbakefall fremfor å legge på seg tjue kilo. For et lærerikt møte med erfaringene fra «den andre siden»; se http://p216.ezboard.com/bbipolarnorge. Andre legemidler
Valproat eller valproinsyre har vært prøvd ut mot placebo i én randomisert kontrollert undersøkelse med 372 personer. Legemiddelet reduserte sjansen for tilbakefall blant dem som fikk valproat; fra 38 prosent i placebogruppen til 24 prosent. Bivirkninger, blant annet vektøkning, kan også være et problem med bruk av valproat. I den samme undersøkelsen ble valproat også undersøkt mot litium, men man klarte ikke å påvise en forskjell i effekt mellom de to preparatene. Karbamazepin er i noen grad i bruk som forebyggende medikament. Kunnskapsgrunnlaget er syltynt. Lamotrigin er et av de nyere antiepileptiske medikamentene som også har vært foreslått brukt i langtidsbehandlingen av bipolar lidelse. Lamotrigin har trolig en forebyggende effekt med hensyn på nye depressive episoder, men ikke på maniske tilbakefall. Noen (få) studier tyder på at olanzapin også har en plass som et alternativt forebyggende medikament. Men vektproblemet er stort. Litium førstevalg
Litium har vært stort sett enerådende i mange år, men i det siste har de andre midlene blitt gradvis mer populære. Dette er særlig tydelig i USA, hvor bruken av valproat øker på bekostning av litium. Dessverre er altså dokumentasjonen så svak at det forblir uklart om dette er en fornuftig utvikling. Polyfarmasi uten belegg
Dersom faren for tilbakefall er stor, vil en del psykiatere anbefale å kombinere litium med et antipsykotisk middel (olanzapin, risperidon og ziprasidon er aktuelle alternativer) eller et annet stemningsstabiliserende middel. Enkelte legger også på et antidepressivum. Dessverre er den positive verdien av denne polyfarmasien nesten uutforsket. På den annen side blir pasienter eksponert for flerdoblet bivirkningsfare. Ikke-medikamentelle tiltak
Det er med bipolar lidelse som med de fleste andre sykdommer: Det er gjort lite forskning på tiltak som ikke omhandler medisinbruk. Følgelig er det begrenset kunnskap om nytten av ikke-medikamentelle tiltak. Én sammenliknende undersøkelse evaluerte effekten av et opplæringsprogram for pasienter hvor formålet var å gjøre pasientene flinkere til å gjenkjenne symptomer på begynnende tilbakefall. Pasientene som fikk denne behandlingen, hadde klart færre maniske tilbakefall enn pasientene som ikke deltok i programmet, men samtidig var det en tendens til at pasientene i programmet fikk flere depressive episoder. I en annen undersøkelse ble det vist at intensiv støtteterapi for pasienten og familien kunne redusere sjansen for nye tilbakefall av maniske eller depressive episoder. I begge undersøkelsene ble det også benyttet medikamenter. De to forsøkene omfattet kun 170 personer i alt. Kilder:
Clinical Evidence, Issue 10. London: BMJ Publishing Group 2003
Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161: 217-22 Klinisk kommentar: Berre til avgrensa hjelp Av Trond F. Aarre, ansatt som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og er spesialist i psykiatri. DEN STORE utfordringa i handsaminga av pasientar med bipolare lidingar er å førebyggje nye sjukdomsepisodar. Maniane og depresjonane let seg handtere, men det er vanskelegare å halde pasienten frisk og hjelpe han attende til full funksjon i heim og yrke. Den vitskaplege litteraturen er diverre berre til avgrensa hjelp. Tragisk
Dei lækjemidla som har best dokumentert effekt, høver ikkje for alle pasientane og gjev permanent stabilisering berre hjå eit mindretal. Det er til dømes neppe meir enn ein tredjedel av dei som tek litium, som har fullgod effekt av middelet. For andre middel gjeld det diverre at marknadsføringa ofte er betre enn dokumentasjonen. Når monoterapi sjeldan fører fram, er det tragisk at det knapt finst dokumentasjon for effekten av kombinasjonsregime, som er det som vert dei fleste pasientane til del. Svært mange pasientar nyttar til dømes antipsykotiske middel fast utan at me veit stort om kva det fører til. Rasjonell polyfarmasi er legitimt også for pasientar med bipolare lidingar, men utan tilfredsstillande empirisk dokumentasjon er det ikkje godt å vite kva som er rasjonelt. Langvarig handsaming
Dei få studiane som finst, syner oss at mange pasientar får tilbakefall trass bruk av kombinasjonsregime. Det er lite sannsynleg at me nokon gong får kombinasjonar av lækjemiddel som løyser det bipolare problemet. Det er difor også naudsynt med langvarig psykososial handsaming i eit forpliktande partnerskap mellom fyrste- og andrelinetenestene. Samtalene bør vere psykopedagogiske og mellom anna sikte mot effektiv intervensjon mot restsymptom på mani eller depresjon, tidleg identifikasjon av nye episodar, betre medverknad til naudsynt farmakoterapi og psykologisk tilpassing til livet med ein kronisk sjukdom som reduserer livskvalitet og funksjonsevne. Me må elles gjere alt for å hindre at pasientane råkast av dei to alvorlegaste komplikasjonane av bipolare lidingar; rusmiddelmisbruk og sjølvmord. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
|
Medikamenter
Preparatnavn i Norge / Selges som
Litium / Lithionit Valproat / Deprakine, Orfiril Lamotrigin / Lamictal Olanzapin / Zyprexa Risperidon / Risperdal Ziprasidon / Zeldox |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 12/04
Arild Bjørndal
