Terskelverdier styrer mer enn prioritering

Ivar Sønbø Kristiansen hevder at mine hypoteser om effekten av økte terskelverdier bygger på urealistiske forutsetninger. Det er jeg uenig i. Mer enn det – jeg er også uenig i den første av de to hypotesene han tilskriver meg.

For det første: Kristiansen hevder at jeg har lagt til grunn at «dersom terskelen heves og man tar i bruk flere legemidler, kan det paradoksalt nok føre til et netto helsetap fordi nye legemidler må finansieres ved å fase ut tiltak andre steder i helsetjenesten». En slik hypotese har jeg ikke fremmet – og det med god grunn. Historisk har nye legemidler gitt betydelige gevinster, både for pasienter og for samfunnet, og det vil de sannsynligvis fortsette å gjøre. Dersom terskelverdien i dag er lavere enn den reelle alternativkostnaden, innebærer det tvert imot at vi går glipp av helse- og samfunnsgevinster hvis legemiddelprisene ikke reduseres nok til å komme under (den for lave) terskelverdien. Nettopp derfor er det viktig med oppdatert kunnskap om hvor høy alternativkostnaden faktisk er. Som jeg skrev i kronikken: «En høyere og «riktigere» terskelverdi vil tross alt føre til at noen av legemidlene som i dag får nei, ville blitt innført (raskere). Det er bra.»

Kristiansens eksempler om Protonsentra og Helseplattformen fremstår her som irrelevante. Hvis de er ment å illustrere dagens sløsing, og dermed antyde at økte kostnader kan dekkes inn uten helsetap, er jeg ikke overbevist. Det er lite som tilsier at det nettopp er slik sløsing som vil bli fjernet når nye legemidler tas i bruk. Helseforetakene «sløser» jo ikke mot sin vilje. Uansett bygger ikke mitt resonnement på at nye legemidler gir netto helsetap – med en riktig terskelverdi vil de bidra til netto helsegevinst.

Ikke bare et prioriteringsverktøy

For det andre: Kristiansen gjengir korrekt min hypotese om at økte terskelverdier vil påvirke prisene. Jeg argumenterer for at når terskelverdien øker, vil legemiddelfirmaene tilpasse prisene oppover – også for legemidler som ville blitt innført med dagens lavere terskelverdi. De aller fleste legemidlene som vurderes i Beslutningsforum får allerede «ja». Disse vil naturligvis fortsatt få «ja» ved en høyere terskelverdi, men selskapene vil ha insentiver til å forhandle seg opp mot den nye, høyere reservasjonsprisen.

Terskelverdiene fungerer ikke bare som et prioriteringsverktøy, de definerer også implisitt helseforetakenes maksimale betalingsvilje i prisforhandlingene. Kristiansen mener at slike reservasjonspriser ikke nødvendigvis vil påvirke prisene. Dersom han bare vil understreke at forhandlingsutfallet ikke automatisk tilsvarer kjøpers reservasjonspris, er jeg enig. Men dersom han mener at prisene vil være upåvirket av økte terskelverdier, er det en dristig påstand som krever bedre begrunnelse.

I praksis vil prisen reflektere et kompromiss mellom kjøpers og selgers reservasjonspriser, der forhandlingsstyrken bestemmer hvor man ender mellom de to ytterpunktene. Forhandlingsstyrken kan variere fra legemiddel til legemiddel, og det passer godt med at det er «liten eller ingen sammenheng mellom kostnad per QALY og endelig beslutning». Poenget er at økte terskelverdier vil påvirke forhandlingsutfallene – og dermed prisnivået – på en måte som kan ha store budsjettmessige konsekvenser for helseforetakene. Det var dette jeg ønsket å belyse i min kronikk.

Ingen oppgitte interessekonflikter