Kan økt terskelverdi gi helsetap?

Dag Morten Dalen drøfter i DM samfunnets verdsetting av gode leveår – d.v.s. terskelverdien som brukes ved prioriteringer i helsetjenesten. Dalen postulerer at dersom terskelen heves og man tar i bruk flere legemidler, kan det paradoksalt nok føre til et netto helsetap fordi nye legemidler må finansieres ved å fase ut tiltak andre steder i helsetjenesten.

Dalens hypotese er viktig og interessant, men den hviler på en forutsetning om at de tiltak som fases ut, vil gi helsetap. Forutsetningen er tvilsom tatt i betraktning at nesten bare legemidler blir innført etter evaluering av kostnad og effekt. De øvrige helsetjenester blir bare unntaksvis evaluert. Det blir da lite plausibelt at alle tiltak som innføres er effektive eller endog kostnadseffektive. Protonsentra og Helseplattformen kan være eksempler, men er langt fra enestående. Alle statsbudsjett inneholder en lang liste over nye helsetiltak som regjeringene vil finansiere og hva de koster, mens effektanslag er fraværende. Legeforeningens kampanje «Kloke valg» er tuftet nettopp på kunnskapen om at mange helsetiltak er uten effekt. Det er altså fullt mulig å fase ut tiltak uten å få helsetap.

Liten sammenheng mellom kostnad og beslutning

Dalen argumenterer også for at økning av terskelverdien vil gi økte legemiddelpriser fordi legemiddelfirmaene vil tilpasse priser til den økte terskelen. Heller ikke dette vil nødvendigvis skje. Direktoratet for medisinske produkter (DMP) evaluerer de helseøkonomiske analysene som firmaene leverer inn. Ikke sjelden gjør DMP endringer i analysenes forutsetninger, typisk fordi effektestimatene er usikre, og med det resultat at kostnaden per QALY blir høyere. En studie av beslutninger i Beslutningsforum viste at det var liten eller ingen sammenheng mellom kostnad per QALY og endelig beslutning. Dalen har selvsagt rett i at økt terskelverdi, alt annet likt, vil øke legemiddelpriser, men strategiske tilpasninger både på myndighets- og firmasiden gjør spådommer om priseffekter usikre.

Fortsatt gjenstår arbeidet med å beregne hva en riktig terskelverdi er og å ta den i bruk i alle deler av helsetjenesten. Det siste har faktisk vært intensjonen i flere prioriteringsmeldinger, men hittil er det stort sett bare legemidler og noe teknologi som har blitt metodevurdert. Et betydelig problem ved beregningene av terskelverdi er at vi har lite kunnskap om kostnad og effekt av de fleste av helsetjenestens tiltak med unntak av legemidler. Terskelverdien må derfor baseres på indirekte beregninger.

Terskelverdien skal reflektere alternativkostnaden, altså verdien av behandlingene som må vike dersom en ny behandling innføres. Like interessant kan det være å spørre om hvilken samlet verdi alle tiltak som allerede er innført, har gitt. Hvor mange gode leveår produserer helsetjenesten – og hva koster de? Dette kan belyses med et regneeksempel. La oss anta at helsetjenestens samlede kostnader var 500 milliarder kroner i 2024. Anta videre at bare halvparten av dette (250 mrd) har som mål å gi lengre liv, mens det øvrige har andre målsettinger (verdig liv mv). Anta at samfunnet i gjennomsnitt har betalt 275.000 kroner for hvert gode leveår, altså det samme som Beslutningsforum nå er villig til å betale for nye, gode leveår. Da har helsetjenesten i 2024 generert ca 900.000 gode leveår (250 mrd/ 275.000). Dette tilsvarer 0,16 gode leveår for hver eneste av landets 5,6 millioner innbyggere. Dette er en meget stor gevinst i et folkehelseperspektiv, og den gjentar seg på dette nivået år etter år. Men er anslaget realistisk? Er det for høyt eller for lavt?

Korrekt terskelverdi gir bedre beslutninger

For Nederland anslo Mackenbach at helsevesenet i perioden 2000-2010 økte levealderen i området 0,01 til 0,9 leveår avhengig av kjønn og beregningsmåte. Årlig gevinst skulle etter dette være 0,001-0,09. Det kan tyde på at 0,16 for hver eneste innbygger hvert eneste år er for høyt. Det betyr i tilfelle at vi i gjennomsnitt betaler mer enn 275.000 for et leveår. Til sammenligning fant Wisløff at gjennomsnittlig median helsegevinst var 0,06 QALYs (gjennomsnitt 0,31) i 333 kostnadeffekt-analyser publisert i 2010.

Dersom marginal-kostnaden (terskelverdien) for leveår er høyere enn gjennomsnitts- kostnaden, hvilket man vanligvis antar i økonomisk teori, skulle terskelverdien være (mye?) høyere enn 275.000. Disse tallene er spekulative både fordi de er basert på svært usikre metoder og fordi terskelverdien gjelder gode leveår og ikke leveår.

Formodentlig vil DMP i løpet av høsten lyse ut oppdraget med å estimere en ny terskelverdi. I arbeidet kan det kanskje være klokt å løfte blikket og se om estimatet passer med helheten. Dersom vi får en korrekt terskelverdi og den praktiseres i alle deler av helsetjenesten, vil den gi en netto helsegevinst for befolkningen simpelthen fordi den vil bidra til å fase ut tiltak med liten eller ingen effekt.

Interessekonflikter: ISK har mottatt lønn, honorar, måltider, reisestøtte og gaver fra en lang rekke offentlige institusjoner og private for-profit og non-for-profit institusjoner.