Det ble ingen ny løsning for barn med multippel sklerose: – Ikke greit, sier MS-lege

I 2019 sa Beslutningsforum for nye metoder nei til legemidlene fingolimod (Gilenya) og natalizumab (Tysabri) fordi de mener prisen er for høy. I møte i Beslutningforum i februar 2020 ble det i tillegg bestemt at fingolimod ei heller skal benyttes til behandling av barn og unge 10 år eller eldre med attakvis multippel sklerose (RRMS).

Dette skapte sterke reaksjoner blant MS-leger, som peker på at det er nettopp disse to legemidlene de har mest og best erfaring med til behandling av barn med MS.

Også politikere både i og utenfor regjering reagerte kraftig.

Partene i dialog
Legemiddelselskapet Novartis, som produserer det eneste legemiddelet med markedsføringstillatelse for barn med multippel sklerose (MS), strakk i august ut en hånd til Sykehusinnkjøp for å forsøke å finne en løsning på hvordan fingolomid (Gilenya) igjen kan tas i bruk til barn med attakvis MS. 

Selskapet tilbød å inngå en innkjøpsavtale for fingolimod (Gilenya) til barn og unge under 18 år med attakvis multippel sklerose.

Som en løsning på at en egen innkjøpsavtale for barn med MS vil komme i konflikt med Prioriteringsmeldingen – fordi voksne pasienter ikke vil være en del av avtalen – viste Novartis til at gjennom å lage en egen oppgjørsordning for barn, ville man sikre at man kun betaler for de barna som skal ha legemiddelet.

– Vi håper jo at legemidler kan bli gjort tilgjengelig for barn, uttalte Tommy Juhl Nielsen, avdelingsleder for Nye metoder i Sykehusinnkjøp HF til Dagens Medisin 4. september.

Fagdirektørene sa nei
Sykehusinnkjøp orienterte fagdirektørene om forslag til alternativ avtale for innføring av Gilenya til barn og unge i september 2020. Fagdirektørene svarte med å be Sykehusinnkjøp om å innhente data fra MS-registeret som gjelder faktisk legemiddelbehandling til barn og unge med MS, og komme tilbake med en opplyst sak, fremgår det av møtereferater som Dagens Medisin har innhentet.

Av behandlinger som er startet etter 01.01.2012, for pasienter som er under 18 år på oppstartstidspunktet, finnes: interferon (Avonex, Rebif, Betaferon og Plegridy), glatirameracetat (Copaxone), teriflunomid  (Aubagio), dimetylfumarat (Tecfidera), fingolomid (Gilenya), natalizumab (Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada) og rituksimab (MabThera).

«Uttrekket fra MS-registeret viser at legemiddelbehandling til pasienter under 18 år sprer seg over et spekter av tilgjengelig legemiddelbehandling, både behandling som regnes som mindre effektiv enn Gilenya, og behandling som regnes som mer effektiv», skriver Sykehusinnkjøp HF i sin redegjørelse.

På bakgrunn av disse opplysningene fattet det interregionale fagdirektørmøtet en beslutning om at «Avtaleforslaget fra Novartis er ikke å tråd med prioriteringskriteriene, fordi alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium. Det interregionale fagdirektørmøte ønsker ikke å bringe avtaleforslaget inn i videre forhandlinger».

Det går ikke frem i møtereferatene hva som er sammenhengen mellom uttrekket fra MS-registeret og vedtaket som begrunnes med Prioriteringsveilederen.

Forstår ikke argumentasjonen
– Vi hadde håpet at ting skulle løse seg. Det er ikke greit at vi må behandle barn med MS med legemidler med null dokumentasjon, som rituksimab.

Det sier Elisabeth Gulowsen Celius, professor ved Universitetet i Oslo (UiO) og overlege ved nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus (OUS).

Før vedtaket i Beslutningsforum i 2019 var natalizumab (Tysabri) eller fingolomid (Gilenya) førstevalgene til å behandle barn og unge med MS.

Disse pasientene er blant dem som står oppført på Sykehusinnkjøp HFs liste over hvilke legemidler som i dag er i bruk til barn med MS. Lista som altså fagdirektørene bruker som argument for å avvise dialog med Novartis om en innkjøpsordning for fingolomid (Gilenya).

– Jeg forstår ikke argumentasjonen. Dette er jo barn som startet opp på medisin før stoppordren kom. Det betyr ingenting for fremtidige pasienter, sier Celius.

Skiller ikke mellom effektivitet
Celius reagerer videre på at notatet fra Sykehusinnkjøp ikke skiller mellom på høy- og laveffektiv behandling.

– Glatirameracetat (Copaxone), Teriflunomid  (Aubagio) og dimetylfumarat (Tecfidera) og interferon er alle mindre effektive førstelinjebehandlinger, og dermed ikke et reelt valg til en pasient med alvorlig sykdom. 

– Interferon har i tillegg vist seg å gi bivirkninger med stor innvirkning på hverdagen og skolen.

– Barne-MS er en alvorlig prognose og trendene går helt klart mot å gi tidligere og mer effektiv behandling. Å gi udokumentert rituksimab til 13-14-åringer er ikke okei, sier hun, og viser også til at rituksimab har vist seg å gi økt risiko for en mer alvorlig covid-19-sykdom og en dårligere effekt av vaksine.

Trør vannet?
Nylig ba Bestillerforum Folkehelseinstituttet (FHI) om ny vurdering av subkutan versjon av MS-medisinen natalizumab (Tysabri). Subkutan injeksjon vil si at legemiddelet sprøytes inn i underhudsvevet, i motsetning til intravenøs administrasjon, hvor legemiddelet settes i en vene, som er måten dette medikamentet vanligvis gis på.

– Dersom det kan administreres av pasienten selv, vil man spare en del utgifter til personell, antar Lars Bø, som er leder for nasjonal kompetansetjeneste for MS.

Celius spør seg nå om fagdirektørene «trør vannet» og håper metodevurderingen fra FHI vil gi tommel opp til subkutan natalizumab (Tysabri), som visstnok er mye billigere, men hvor effekten også er mye mindre studert.

– Det finnes en bitteliten studie på dette. Jeg skal gjerne tilby mine pasienter subkutan natalizumab (Tysabri), men jeg frykter at Beslutningsforum vil vurdere prisen, uten å vurdere om ny administrasjonsform er like effektivt som intravenøs administrering.

– Prisen er altfor høy
Fingolimod (Gilenya) er det første legemiddlelet på markedet som også har godkjent indikasjon til behandling av RRMS hos barn fra 10 års alder og over.

– Det er ønskelig å ta metoden i bruk på denne indikasjonen, men den aktuelle prisen er altfor høy.

– Fagdirektørene mener at avtaleforslaget fra Novartis ikke er i tråd med prioriteringskriteriene og at det vil innebære et betydelig merarbeid for helseforetakene, skriver Geir Tollåli, fagdirektør i Helse Nord RHF, på vegne av fagdirektørene og på spørsmål om hvorfor de satte foten ned for videre dialog.

– Hvorfor er det innhentet en liste over legemidler i bruk til barn med MS uten at effektivitet og bivirkninger omtalt?

–  Det benyttes andre legemidler som er tilgjengelig for voksne.  Uttrekket fra MS-registeret, av legemiddelbehandling til pasienter under 18 år, sprer seg over et spekter av tilgjengelig legemiddelbehandling i regi av barnenevrolog, både behandling som regnes som mindre effektiv enn Gilenya, og behandling som regnes som mer effektiv. Sykehusenes egne tall, slik de fremkommer i NPR, bekrefter dette. Søk i reseptregisteret.no for 2019 bekrefter også at blant H-reseptlegemidlene brukes både Aubagio, Gilenya og Mavenclad til barn og unge i alderen 10-19 år.  

– I hvilken grad kan diskusjonen rundt bruk av disse legemidlene til barn med MS sammenlignes med beslutningen om Spinraza til barn med SMA?  

– Dette er en sak for seg og har ingen sammenheng med andre metoder, skriver Tollåli, som på spørsmål om saken treneres frem mot metodevurdering av subkutan versjon av natalizumab (Tysrabi), svarer slik:  

– Sykehusinnkjøp HF har den merkantile kontakten med legemiddelfirmaene og mottar jevnlig forslag til nye merkantile avtaler som må vurderes opp mot de førende prinsippene i prioriteringsmeldingen.