Avviksrapportering, uønskede hendelser og årsaksanalyse

Det er de senere år skrevet en rekke rapporter om systemer for avviksrapportering, rapportering av uønskede hendelser, årsaksanalyser med mer i norsk helsevesen. Blant annet har Riksrevisjonen, UKOM, Sykepleien og Norsk Pasientskadeerstatning publisert rapporter om dette viktige temaet for kontinuerlig forbedring av kvalitet og pasientsikkerhet – stort sett med negative konklusjoner. I 2023 publiserte NPE en rapport om samsvar mellom antall medhold i pasientskadesaker i perioden 2019 til 2021 - i forhold til tilsvarende saker som var innmeldt i avvikssystemene ved norske sykehus. 

Det viste seg at kun 39 prosent av totalt 1216 pasientskadesaker som fikk medhold i NPE var å finne igjen i sykehusenes egne systemer. Det vil si at hele 61 prosent , nær 2/3 av alle uønskede hendelser med pasientskade ved norske sykehus, ikke en gang var rapportert i sykehusenes egne avviksrapporteringssystemer. Det er krav om slik avviksrapportering i blant annet «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i Helse og Omsorgstjenesten av 2017 (§6 g og §8 e)», som tilsvarer ISM-koden og ISO9001, som har tilsvarende krav til sikkerhetsstyringssystemer innen skips- og luftfart. Der har man fått disse avgjørende og grunnleggende systemene for avvikshåndtering og kontinuerlige forbedringer til å fungere. Norske sykehus har løst dette kravet på ulike måter med ulike system - som ikke «snakker sammen». Her en oversikt fra 2023: 

Kvalitetssikringssystemer i bruk(2023): 

• Akilles (OUS) 
• EQS (Ahus, Telemark) 
• Synergi (Vestre Viken, Østfold, Diakonhjemmet)
• TQM (Innlandet, Sørlandet, Martine Hansen, Sunnås) 
• Helse Vest: Synergi 
• Helse Midt: EQS 
• Helse Nord: DocMap, som UNN. 

I tillegg har flere system est ut til uhåndterbare og lite brukervennlige systemer, som eksempel DocMap systemet ved UNN i Tromsø som i 2019 hadde 13.502 prosedyrer i sitt system, hvorav 25 bare for tannpuss. I 2024 hadde de passert 15.000 prosedyrer. Det er, etter min erfaring og mening, tre (3) årsaker til at dette ikke fungerer ved norske sykehus:

1. Ledelsen har ikke forståelse og kunnskap nok om sikkerhetskultur, som inkluderer «No Blame» og åpen trygghet for å rapportere uønskede hendelser og avvik.
2. Dokumenterte ledelsessystemer er blitt for kompliserte, uoversiktlige og lite brukervennlige. De er lite egnet til å forankre preventive tiltak når avvik er lukket.
3. System for eksternrevisjon eksisterer ikke, kun intern revisjon. Helse- og Omsorgsdepartementet takket nei til ISO9001 i 2015, som hadde sikret dette.

Ingen oppgitte interessekonflikter