Paracet kan være god symptomlindrende behandling

Replikk: Lars Øivind Krafft Sande, spesialist i hjertesykdommer ved Moloklinikken, Fornebu
Lars Kristian Gullestad, allmennlege og daglig leder ved Colosseumklinikken medisinske senter, Oslo

DET ER ØNSKELIG med en nyansert ikke-politisk debatt omkring Fritt behandlingsvalg, og derfor er det kjærkomment med Ivar S. Kristiansen og medforfatteres kommentar til vår kronikk i Dagens Medisin.

Innledningsvis er det enklest å innrømme en feil. Per i dag har vi ingen tall som beviser at Fritt behandlingsvalg er kostnadseffektiv. Vi har gjentatte ganger forespurt ulike sykehuspoliklinikker hvilken kostnad de knytter til spesifikke utredningsløp innen hjertesykdommer for nettopp å kunne sammenligne, men slike tall har ikke latt seg definere.

Kostnaden ved et legeårsverk i poliklinikken knyttes ikke bare til direkte pasientrettet arbeid, men ofte også undervisning av studenter, supervisjon av kolleger, administrativt arbeid samt at poliklinisk virksomhet ofte blir en salderingspost for å dekke kollegers fravær i annen del av driften, som for eksempel vaktarbeid. Regnestykket er dermed ikke enkelt.

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har Helsedirektoratet satt prisene for tjenestene levert via Fritt behandlingsvalg med det formål ikke å øke kostnadene for staten sammenlignet med økt bruk av anbud, samt bidra til legitimitet, blant annet for å unngå «urimelig høy fortjeneste».

URIMELIG? Antall pasientrettede hjertemedisinske prosedyrer håndtert av et legeårsverk i våre klinikker er nær dobbelt så høyt som på et sykehus. Våre beregninger tar utgangspunkt i 200 arbeidsdager til poliklinisk aktivitet, fratrukket ferie, avspasering, røde dager og uten at vakt er medregnet. Kardiolog ved hjertemedisinsk poliklinikk i Vestre Viken har daglig seks til åtte pasienter. Dette tilsvarer seks til åtte prosedyrer (belastningstest eller ultralyd av hjertet, eventuelt noen flere ved beskrivelse og gjennomgang av Holtermonitorering eller pacemakerkontroller), per dag. Det gir (8x200) 1600 prosedyrer per år.

En kardiolog på Moloklinikken har elleve pasienter per dag, hvorav 1,5 prosedyre knyttet til hver konsultasjon, som tilsvarer (16,5x 200) 3300 prosedyrer pr år. Dette er et forsiktig estimat, og det er også verdt å nevne i denne sammenheng at mange av disse prosedyrene heller ikke genererer inntekter fordi takstsystemet for eksempel ikke honorerer Holtermonitorering gjort på samme pasient som også er til belastningstest eller ultralyd av hjertet. Med andre ord ikke et økonomisk incentiv for flere prosedyrer, men rett og slett et resultat av mer strømlinjeformet utredningsløp enn på sykehus.

I tillegg representerer vi kontinuitet for pasienten, et komprimert utredningsløp med kortere ventetid som i sum må kunne antas å gi gunstige samfunnsøkonomiske besparelser. Disse kan være utfordrende å måle.

Er det da urimelig å hevde at Fritt behandlingsvalg er en mer kostnadseffektiv måte å drifte på enn slik poliklinisk drift er organisert ved mange sykehus i dag?

LIV OG DØD. Vi venter på evalueringen av Fritt behandlingsvalg som forhåpentligvis gjøres tilgjengelig av oppdragsgiver HOD i nær fremtid. Helseminister Bent Høie har flere ganger vist til at ventetidene i sykehusene er fallende. Vi tror ikke at dette ene og alene skyldes Fritt behandlingsvalg. Men i all ydmykhet tror vi at ordningen har bidratt.

Det er riktig, som Kristiansen og medforfattere skriver, at pasienter med mistanke om alvorlig underliggende kreftsykdom får sin hjelp gjennom pakkeforløpene. Men for å havne i et pakkeforløp må henvisende lege har en mistanke. Hva skjer med de pasientene der henvisende lege ikke har sett de røde flaggene, men henviser i ordinært løp fordi hen så et gult flagg? Hvor lenge skal disse måte vente? Per i dag finnes det for øvrig ikke «pakkeforløp» for pasienter med hjertesykdom, som i mange tilfelle er like alvorlige som kreft.

Vi har også erfart at et betydelig antall pasienter med underkjent alvorlig sykdom, både innen mage-tarm og hjertelidelser, har fått et tilbud gjennom Fritt behandlingsvalg som har hatt betydning for liv og død.

BUFFER. Som Kristiansen og medforfattere peker på ses det et økende antall henvisninger til poliklinisk utredning gjennom flere tiår. Det er også i tråd med vår, og mange sykehuskollegers erfaring.

De fleste henvisningene kommer fra førstelinjetjenesten, derav naturlig nok flest fra pasientenes fastleger, en hardt presset yrkesgruppe. Det er ikke utenkelig at flere pasienter kunne endt sin utredningsreise i første linje. Vi tror imidlertid vi har en lang vei å gå før endret henvisningspraksis vil slå ut i kortere ventetider, og Fritt behandlingsvalg er, og vil kunne være en buffer for det offentlige i en periode der man møysommelig jobber med å skape bærekraftige endringer.

Her har helsemyndighetene en god mulighet til å justere antall og kvalitetssikre Fritt behandlingsvalg -leverandører inntil tiltak som Legeforeningens «Gjør kloke valg»-kampanjen og samhandlingsprosjektet «Den gode henvisning» setter seg i ryggmargen hos den enkelte lege. Det er på sin plass å gjenta at alle pasienter som er henvist via Fritt behandlingsvalg er rettighetsvurdert på sykehus først, og Fritt behandlingsvalg -leverandører vil altså ikke kunne avvise en henvisning selv om det skulle fremstå mulig å håndtere den aktuelle problemstillingen i førstelinjetjenesten.

FREM LØSNINGSFORSLAG. Kristiansen og medforfattere skriver avslutningsvis at vi hevder at løsningen på venteliste problemet er Fritt behandlingsvalg. Vår påstand har en viktig nyanse vi gjerne vil understreke: «Da er Fritt behandlingsvalg en del av løsningen».

Og det står vi for. Vi mener at avvikling av Fritt behandlingsvalg vil kunne gi økte ventelister i sykehusets poliklinikker.

Kristiansen og medforfattere ser ut til å anerkjenne at Arbeiderpartiet skal styrke det offentlige ved å fjerne Fritt behandlingsvalg. Har de forhørt seg med Ap om hvilke konkrete tiltak de vil iverksette og hvilken dokumentasjon ligger til grunn for å velge nettopp den løsningen?

Når først Kristiansen og medforfattere har spilt opp denne ballen kan det virke litt feigt å ikke benytte sin kompetanse og mulighet til å fremme et løsningsforslag utover å oppfordre til færre henvisninger fra førstelinjetjenesten som sliter med betydelige utfordringer. Ingvild Kjerkol (Ap) har uttalt at hun ønsker å innføre anbudsrunder for polikliniske tjenester. Dette vil videreføre behovet for private tilbydere. Her møter med andre ord partiet seg selv i døra, når de har omtalt Fritt behandlingsvalg som uønsket privatiseringsiver. I tillegg ønsker Ap å avvikle legenes mulighet for å ha bierverv. Hvem skal da bemanne vinnerne av anbudsrundene?

Så, la oss avslutningsvis være samstemte om at det offentlige helsevesenet må styrkes, men samtidig anerkjenne at det tar tid å få til en langsiktig og bærekraftig løsning. Vi mener fortsatt at Fritt behandlingsvalg er en del av løsningen på vei dit. Slik Paracet noen ganger kan være det som skal til for at pasienten skal ha det best mulig mens hen venter på en kur som gjør at hen blir frisk.

Til opplysning: Både Moloklinikken og Colosseumklinikken medisinske senter oppgir på sine nettsider at de er leverandører i Fritt behandlingsvalg-ordningen.