Cochrane-review på skråplanet

Innlegg: Linn Getz, lege og professor ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU

UNDER TITTELEN «Sykepleiere gir bedre behandling enn legene» refererer Dagens Medisin 7. august en fersk Cochrane-kunnskapsoversikt, som undersøker om sykepleiere kan utføre legeoppgaver i primærhelsetjenesten. Oppslaget vil antakelig vekke interesse i politiske og byråkratiske kretser. Jeg har derfor lest studien, og min konklusjon er at noen i Cochrane-redaksjonen må ha sovet i timen. Dette er EBM-metodologi på avveie, på tvers av ulike problemstillinger, kontekster, kontinenter og tidsepoker.

Dette er høyaktuelt stoff midt i debatten om framtidas primærhelsetjeneste i Norge, krisen i fastlegeordningen, og helseministerens tro på primærhelseteam som en sentral del løsningen. Men her vil jeg advare: Cochrane-oversikten kan ikke brukes som argument i norsk helsetjeneste-debatt anno 2018. Antakelig burde Cochrane databasen aldri ha satt sitt stempel på den.

DÅRLIG HÅNDVERK. Idet jeg nå retter litt skyts mot Cochrane-rapporten, kritiserer jeg ikke sykepleiere som profesjon. Jeg er heller ikke ute etter å torpedere forslagene om flere sykepleiere i norsk primærhelsetjeneste. Det jeg kritiserer, er dårlig vitenskapelig håndverk.

Cochrane-oppsummeringens forskningsspørsmål er sammensatt av flere deler, men jeg tar sjansen på å formulere det samlet: Kan sykepleiere gjøre en like god jobb som leger i deler av primærhelsetjenesten?

LEGEARBEID? Dette er utvilsomt et interessant spørsmål, men med tanke på forskning er det svært upresist. Og i utgangspunktet er upresise problemstillinger ikke egnet for kvantitative kunnskaps-oppsummeringer. Hva kjennetegner «legearbeid» til forskjell fra «sykepleiearbeid»? Er det egentlig fortsatt snakk om en legejobb fra det øyeblikk «man» har definert en oppgave så godt at den videre håndteringen kan randomiseres?

Slike spørsmål diskuteres ikke i studien, men er avgjørende for hvor langt man kan trekke de få konklusjonene studien kan gi grunnlag for. Og man kommer altså ikke langt.

DIVERSE KONTEKSTER. Svaret på det store forskningsspørsmålet avhenger av mange forhold, blant annet under hvilke betingelser profesjonene arbeider – og i hvilken tidsepoke. Cochrane-studien slår sammen funn fra ulike førstelinje-settinger i henholdsvis Nederland, USA, England, Canada, Spania, Sverige og Sør-Afrika. Tre av de 18 inkluderte, randomiserte primærstudiene er publisert langt tilbake i tid, henholdsvis i 1967, 1974 og 1978.

Motivasjonen for å utføre Cochrane-reviewet, angis i abstraktet og innledningen til å være blant annet økende antall eldre og multimorbide i vår samtid, men studien belyser dernest knapt disse temaene.

ARBEIDSOPPGAVENE. «Legeoppgavene» som ble studert, involverer derimot telefon-triage av henvendelser, håndtering av «minor physical illness» – også kalt «problemer med lav kompleksitet» – samt oppfølging av følgende enkelt-diagnoser/enkelt-terapier; oppfølging av diabetes, implementering av kliniske retningslinjer ved hjertekarsykdom, oppfølging av hypertoni, monitorering av revmalidelser med biologisk terapi, monitorering av antiviral terapi hos hiv- pasienter, oppfølging av dyspepsi etter gastroskopi med beroligende funn.

Alt som dreier seg om «psykisk lidelse» er eksplisitt utelukket fra oppsummeringen, begrunnet i at dette er oppsummert i en annen studie (ikke Cochrane).

USIKKERHETEN. Oppfølgingstid er i de inkluderte studiene gjennomsnittlig kun på 14 måneder. Forfatterne gjentar for øvrig gjennom hele rapporten ord som «lav evidens» og «høy grad av usikkerhet». Usikkerheten angående mortalitet er for eksempel stor. Man har funnet en ganske påfallende trend i favør av sykepleierne, samlet sett ikke signifikant, og evidensnivået angis igjen som lavt. Sykepleierne bruker antakelig mer tid i konsultasjonene enn leger, angis det.

Da spør jeg: Gir mer tid som sådan mer trygghet, mer tilfredse pasienter og endog lavere dødelighet?

Det er ikke utenkelig. I så fall er det ikke et profesjonsspørsmål, men like mye et tidsspørsmål. Studien kom for øvrig ikke til bunns i spørsmål om ressursbruk.

PÅ SKRÅPLANET. De profesjonelles utdannings- og erfaringsnivå kunne ikke inkluderes i reviewet fordi data oftest manglet i primærstudiene. I flere av de inkluderte studiene kunne sykepleierne imidlertid be om råd fra lege.

Jeg er ingen Cochrane-ekspert. Jeg har ikke finstudert hver av de inkluderte studiene, og heller ikke de statistiske analysene i reviewet. For selv om dette er et «teknisk korrekt» utført review, ender konklusjonene på skråplanet.

Jeg våger meg på en spissformulering: Man må sitte ganske langt fra klinikken og være ganske hjernevasket av EBM-metodologi for å designe et kvantitativt review med et så uklart forskningsspørsmål, inkludere en så heterogen gruppe av primærstudier som spenner over de siste 50 år, og på toppen av det hele se for seg at «det psykiske» kan kanaliseres til egen legetime.

LA OSS IKKE VILLEDE! Vi må ikke fristes inn i en «for eller imot sykepleiere i primærhelsetjenesten»-debatt nå. Cochrane-studien (be-)viser ikke hvordan vi best kan møte de store utfordringene i norsk primærhelsetjeneste. For det første er reviewet dårlig. For det andre belyser det kun «substitution», altså modeller der sykepleier erstatter lege. Studien sier intet om relevante samarbeidsmodeller, som er det vi åpenbart må sikte mot.

Det eneste studien faktisk kan si oss – og da med betydelig statistisk usikkerhet– er noe vi lenge har visst, med høy grad av sikkerhet: Sykepleiere kan gjøre en utmerket jobb mange steder i helsetjenesten, med åpenbar betydning for menneskers liv, helse og overlevelse.

PROFESJONSSTRID, NEI TAKK! Det aner meg at Cochrane-reviewet kan bidra til å fyre opp under strid, både mellom leger og byråkrater og mellom leger og sykepleiere. En profesjonsstrid er det siste vi behøver nå. Telefon-triage utføres for lengst av sykepleiere ved norske legevakter. Flere legesentre har ansatt sykepleiere og kan ikke tenke seg annet. Slike samarbeidsmodeller kan utvilsomt videreutvikles og spres, men vi må ikke tro at løsningen ligger i «quick fix» standardteam-modeller.

Her må det tenkes langsiktig. Grunn- og videreutdanningene må tilpasses, vi må forske frem gode samarbeidsformer – og finansieringssystemet må gjennomtenkes nøye.

Ingen oppgitte interessekonflikter