Ufullstendig fra Norheim

Erik Nord, seniorforsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo
I EN KRONIKK i Dagens Medisin (15/201) viser Ole Frithjof Norheim at han ikke har latt seg slå ut av den medfarten Prioriteringsutvalgets innstilling fikk i høringsrunden. Det er jeg glad for. Men innlegget er preget av den samme tendens til ufullstendig framstilling som utvalgsinnstillingen.
Norheim skriver at «det som nå skjer», er at en gruppe under professor Jon Magnussen har fått i oppdrag å utrede alvorlighetskriteriet (som Prioriteringsutvalget var bedt om å gjøre). Han nevner ikke at fire etater under Helse- og omsorgsdepartementet samtidig har fått omfattende utredningsoppdrag i forbindelse med andre helseøkonomiske problemstillinger som Prioriteringsutvalget skulle ha avklart, herunder hva QALY kan brukes til, om framtidige helsegevinster bør diskonteres, hvordan grenser for betalingsvillighet kan praktiseres og ulike sider ved kostnadsberegning.
FRAMTIDIG PROGNOSETAP. Norheim berører Prioriteringsutvalgets forslag om å gi prioritet etter antall QALY som forventes tapt som følge av en sykdom hvis behandling ikke gis. Mange har kritisert dette for å ville virke aldersdiskriminerende, og dette var en begrunnelse for helseminister Bent Høie til å legge til side det såkalte «helsetapskriteriet». Norheim framhever nå at HOD fremdeles ser framtidig prognosetap som relevant. Det er for så vidt riktig. Men Norheim tar dette til inntekt for Prioriteringsutvalget ved å hevde at «framtidig prognosetap var hovedhensynet i Lønning II-utvalgets definisjon av alvorlighetskriteriet og vil i de fleste saker fange opp intensjonen bak Prioriteringsutvalgets forslag».
HOD har ikke presisert om de med framtidig prognosetap mener absolutt eller prosentvis QALY-tap, og det gjorde heller ikke Lønning II-utvalget. Debatten om de to målene kom først seinere. Derimot presiserte Lønning II-utvalget at det som hovedregel ikke skulle være forskjellsbehandling etter alder. Det er en sterk kontraindikasjon mot å prioritere etter antall QALY som risikeres tapt. Når Norheim først trekker inn Lønning II, hadde det vel vært rimelig å trekke utvalget inn mer presist og fullstendig.
GOD GEVINST. Norheim ønsker ikke å diskriminere eldre. For å vise dette, gir han et eksempel som går ut på at det bør gis økt prioritet til et tiltak kalt «bred geriatrisk vurdering» for skrøpelige eldre som blir akuttinnlagt på sykehus. Forslaget er sympatisk. Men det er vanskelig å se at et slikt tiltak for gamle vil få prioritet hvis prioritet skal bestemmes av hvor mange QALY man vil gå glipp av hvis man ikke får hjelp.
Norheim mener at det aller viktigste hensynet ved prioritering er at tiltak som iverksettes, gir god og godt dokumentert helsegevinst. Men hva er «god gevinst»?
FORDELINGSHENSYN. Jeg savner stadig at professoren i medisinsk etikk tar på alvor og drøfter på en inngående og balansert måte et fordelingshensyn som han selv var med på å framheve i en WHO-støttet artikkel i 2014 (1), nemlig det at ulike pasientgrupper har ulike potensialer for helse og at man kanskje bør tilpasse krav til helsegevinst og kostnadseffektivitet til hva potensialet er i den enkelte gruppe.
Prioriteringsutvalget ignorerte problemstillingen enda den var i mandatet fra HOD, men Norheim behøver ikke å fortsette å gjøre det.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanse:
1) Norheim OF et al. Guidance on priority setting in health care (GPS-Health): the inclusion of equity criteria not captured by cost-effectiveness analysis. Effectiveness and Resource Allocation 2014.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2015