Prioriteringsdebatten – og veien videre

Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen og professor II ved Harvard T.H. Chan School of Public Health
JEG HAR BLITT spurt mange ganger hva dette betyr og hva jeg tenker om det. Det som nå skjer, er at regjeringen har nedsatt en tverrfaglig arbeidsgruppe, ledet av professor Jon Magnussen, som skal foreslå hvordan grad av alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten. De skal gi sine råd til departementet i høst, i god tid før stortingsmeldingen om prioritering som legges frem i 2016.
Jeg ble tidlig i prosessen direkte orientert om denne utviklingen, og jeg har forståelse for at helseministeren må foreta justeringer på viktige punkter som ikke fikk støtte i høringsrunden. Det er slik et godt, åpent demokrati fungerer. Det viktigste for prioriteringsarbeidet i Norge er etter mitt syn at det blir faglig og tverrpolitisk enighet om et sett overordnede kriterier.
Dette kan arbeidsgruppen bidra til. Deretter blir Stortingets debatt og behandling av meldingen helt avgjørende for veien videre.
NYTT PRINSIPP. I den videre debatten er tre poeng viktige å løfte frem. For det første står det i mandatet til arbeidsgruppen at prioriteringsutvalgets helsetapkriterium «introduserer et nytt prinsipp i prioriteringssammenheng – at tap av helse i fortid skal tillegges vekt når helseressurser fordeles. Mange av høringsinstansene støtter ikke dette prinsippet».
Dette tar jeg til etterretning. Som utvalgsleder mener jeg fortsatt prinsipielt at et livsløpsperspektiv er korrekt på et overordnet nivå, men kan godt leve med at tap av helse i fortid ikke tillegges vekt. I praksis vil beslutningstakere sjelden ha denne informasjonen tilgjengelig. Men jeg er glad for at departementet understreker at «vurdering av fremtidig tap av helse vil være relevant ved utforming av prioriteringskriterier».
Fremtidig prognosetap var hovedhensynet i Lønning II-utvalgets definisjon av alvorlighetskriteriet, og vil i de fleste saker fange opp intensjonen bak utvalgets forslag, nemlig å gi ekstra prioritet til tiltak for grupper med alvorlig, kronisk og langvarig svekket helse. Fremtidig tap av helse kan også beregnes objektivt. Dette er viktig, ikke minst for Legemiddelverkets analyser av saker som skal behandles i helseforetakenes Beslutningsforum.
ÅPENHET. For det andre er jeg glad for at departementet så tydelig har understreket støtten til andre deler av utredningen: «Norheim-utvalgets utredning vil fortsatt være et sentralt utgangspunkt for arbeidet med stortingsmelding om prioritering». I høringsrunden kom det bred støtte til mange av de andre av utvalgets forslag, ikke minst betydningen av åpen og rettferdig prioritering med brukermedvirkning.
Åpenhet om prioritering har sin pris, men kan i det lange løp bli viktig. Etter min mening er Norge bedre forberedt på prioritering enn mange andre land dersom de økonomiske rammebetingelsene endres som følge av nye finanskriser eller fortsatt fallende oljepris. Enighet om målet: «Flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» kan bli enda viktigere i fremtidens helsetjeneste.
BETYDNING. For det tredje ønsker jeg å løfte frem betydningen av de to første kriteriene – som det er mer enighet om. Det aller viktigste hensyn ved prioritering er at tilbud som prioriteres, skal ha god, og en godt dokumentert, helsegevinst.
Deretter må ressursbruk vurderes. Jeg ønsker å understreke at det betyr at også tilbud til eldre pasientgrupper som gir god og godt dokumentert helsegevinst, og hvor ressursbruken ikke er urimelig, skal prioriteres.
DOKUMENTERT GEVINST. La meg derfor gi et eksempel på hvordan utvalgets to første kriterier kan anvendes ved vurdering av et tilbud som ikke er tilstrekkelig prioritert i Norge: I en systematisk Cochrane-oversikt av Ellis og medarbeidere fra 2011 finner man god dokumentasjon på at bred geriatrisk vurdering gir redusert dødelighet og redusert behov for sykehjem hos eldre, skrøpelige som blir akuttinnlagt på sykehus. De fant ikke effekt av tilsyn av geriater ved andre poster; det er den tverrfaglige tilnærmingen i egne geriatriske sengeposter som virker. Det samme har vært vist ved organiserte slagposter.
Det er mange sykehus i Norge som ikke har prioritert slike tiltak. Tiltaket vil antakelig ikke medføre betydelig økt ressursbruk; det er omorganiseringer som trengs. Men helsegevinsten er god – og godt dokumentert. Tiltaket bør derfor ha økt prioritet. Det er bare ugjennomførte tiltak med større helsegevinst for grupper som trenger det enda mer, som skal ha høyere prioritet.
UNIK MULIGHET. Som deltaker i mange debatter i Norge har jeg erkjent at prioriteringsbeslutninger ofte er kompliserte, emosjonelle, og skjer i skjæringsfeltet mellom fag, økonomi og politikk.
Norge har nå en unik mulighet til å bringe prioriteringsarbeidet enda et steg fremover. Jeg imøteser derfor med stor interesse nye forslag til konkretisering av alvorlighetskriteriet, og jeg har lovet Bent Høie å forholde meg konstruktivt til nye forslag som kommer på bordet.
Jeg håper Stortinget vil gjøre det samme.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2015