Kvalitet og kloke valg i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste

Kampanjen Choosing wisely (1) ble lansert i 2012 i USA. Den norske legeforening har utformet råd i tråd med disse prinsippene, Kloke Valg (2). Medisinske fag arbeider løpende med å identifisere hva vi gjør som ofte er unødvendig, krever store ressurser, oppleves meningsløst for klinikerne, ikke gagner og/eller skader pasienten.

Antibiotika, laboratorieprøver, kirurgi, billeddiagnostikk, kontroller mm. er områder der vi må velge klokt. Det skal anvendes, men bare på klinisk indikasjon og det skal være avgjørende for behandling av pasienten. Klinikerne skal utøve sitt fag, se den individuelle, komplekse pasient og vurdere når tiltak er nødvendig. Vi må ha dyktige klinikere, og vi må ha et miljø der klinikerne våger gjøre kloke valg. Dette er essensielt for at helsevesenet ikke skal kollapse.

Hvordan stiller dette seg i psykisk helsevern? Er arbeidsmetodikken at erfarne klinikere tar utgangspunkt i pasientens problem i dag, ser og vurderer pasientens historie basert på henvisning, epikriser, pasientens og komparenters historie, og klinisk vurdering av pasienten? Og så evt rekvirerer blodprøver, billeddiagnostikk, nevropsykologisk testing, strukturerte spørreskjema hvis klinisk indisert? Og etterfølges dette av tiltak (råd, terapi, medisin, tilrettelegging o.l.) tilpasset den enkelte pasient?

Vi erfarer at kultur, forventninger og retningslinjer i psykisk helse i Norge i stor grad bygger på metodikk fra akademiske forskningsprosjekter på gruppenivå. Disse baserer seg ofte også på standardiserte populasjoner og tar ikke hensyn til komorbiditet og konteksten ekte pasienter lever i. I møte med pasienten mister vi ofte individuelt, klinisk fokus på hva den enkelte pasient kommer for her og nå; hva som plager denne pasienten. I stedet starter vi mange timer med spørreskjema (omtalt som tester) fylt ut av pasienten selv og personell med litt vilkårlig profesjonsbakgrunn og erfaring. Så kalkuleres diagnoser basert på cut off i testene med skalaer tilpasset gruppenivå, til slutt diskuteres diagnosene i gruppemøter. Pasienter opplever at de testes for om de passer inn i tilbudet, som en opptaksprøve når de bare er syke og har det vondt og ber om hjelp.

En annen problematikk er at mennesker ofte ber om å bli testet for ADHD, kompleks PTSD, autisme, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelser osv. De argumenterer i hht. kriterier og blir testet etter omfattende prosedyrer. Etter lang tid ender de opp med diagnose eller ikke diagnose. De søker – og får – identitet som tilhørende en eller annen pasientgruppe, heller enn raskest mulig å få hjelp til å komme seg videre i livet. Mange som ikke kommer over cut-off – selv om de har stor lidelse og funksjonssvikt – får ingen hjelp. Samtidig får mange som svarer over cut off diagnoser og lange terapiløp som ikke nødvendigvis hjelper dem, og som kanskje kan skade. Det må her nevnes at i medisin generelt er 60% av det vi gjør til nytte for pasienten, 30% har ingen nytte og 10% er direkte skadelig (3). Dette gjelder også for utredninger så vel som psykoterapi og andre behandlingsformer i psykisk helse.

Det synes i psykisk helse være en merkelig tro på at jo lengre tid man bruker på mange spørreskjema, jo bedre blir diagnoser og behandling. Dette er falsk trygghet, og det er unødvendig ressursbruk. En erfaren kliniker kan ofte basert på et møte med pasient og støttet av henvisning, tidligere epikriser, komparentopplysninger ol konkludere med en sannsynlig diagnose – evt ikke diagnose – også i psykiatri. Dette gjelder f.eks ofte ADHD, depresjon, psykose ol. Så gir man informasjon, og ellers avventer eller setter i verk tiltak. Viser det seg etter hvert at man tok feil, kan man justere. Dette på samme måte som i andre medisinske fag.

Helsedirektoratet har nå besluttet gjennomgang av prosedyrer for ADHD, bl.a. fordi de mener det er en overdiagnostisering og for mye variasjon (4). Vi frykter at dette betyr flere spørreskjema og enda lengre tid før pasienten får møte en erfaren kliniker og får behandling, eller forsikring om at det hele er ufarlig. Det blir i større grad et «spill» om å svare riktig på spørsmålene. Vil helsemyndighetene ha enda mer av det som ikke fungerer? Vi ber innstendig helsemyndighetene om å oppdatere arbeid med psykisk helse og psykiatri og anerkjenne at dette er klinisk medisinske fag som best håndteres med klok tilnærming. Vi vil anbefale Norsk psykiatrisk forenings kloke valg (5).

Referanser:

1 https://www.choosingwisely.org/

2 https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/informasjon/om-gjor-kloke-valg/

3 BMC Med  2020 May 4;18(1):102  doi: 10.1186/s12916-020-01563-4 The three numbers

you need to know about healthcare: the 60-30-10 Challenge Jeffrey Braithwaite   , Paul

Glasziou, Johanna Westbrook

4 https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/ny-rapport-helsedirektoratet-skal-revidere-

adhdretningslinjen

5 https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/anbefalinger/legeforeningens-

anbefalinger/norsk-psykiatrisk-forening/