Ultralydscreening - verdiløst for å finne Downs syndrom

Kromosomfeil forekommer hos 0,1-0,2 prosent av alle levende fødte. Den vanligste unormalhet med klinisk betydning er Downs syndrom. I tillegg til psykisk utviklingshemning har disse barna en svær overhyppighet av strukturelle defekter. I tillegg til belastningene for familiene til barn med denne tilstanden, er samfunnets kostnader til helse og utdanning betydelige. Derfor er det flere grunner til at screening for å oppdage Downs syndrom prenatalt omfattes med stor interesse.

På papiret heter det at foreldre trenger å forberede seg på det funksjonshemmede barnets fødsel. I praksis er det i mange tilfeller snakk om en selektiv terminering av svangerskapet dersom barnet er affisert. Det er lett å forstå både dem som avviser, og dem som støtter, dette «helsetilbudet». Etisk sett er problemstillingen en hengemyr, og flere slike medisinske muligheter vil snart dukke opp - det burde snarere karakteriseres som medisinske umuligheter. Etikkspalten finner du imidlertid lenger bak i denne avisen; på disse sidene handler det om effekt. I denne sammenhengen er effekt et tvetydig ord, men spørsmålet som besvares her, er hvor diagnostisk treffsikkert funn av ultralydmarkører er som screeningmetode for å oppdage Downs syndrom.

Tidligere var mors alder eneste kriterium for amniocentese og fetal karyotyping. Senere har nivået av fire maternelle biokjemiske markører vist seg å være assosiert med Downs syndrom. Testing på disse markørene gjør det mulig å oppdage cirka seksti prosent av tilfellene med en falsk positiv rate på syv prosent. Siden det er betydelig overlapp mellom verdier for affiserte og uaffiserte fostre, må et unormalt funn følges opp med en diagnostisk test. Amniocentese er det opplagte valg, selv om 0,5- 1 prosent av fostrene dør som følge av inngrepet.

En høy andel av fostre med kromosomfeil har strukturelle anomalier. Disse kan imidlertid være vanskelige å finne ved ultralydundersøkelse. Flere ultralydfunn, som ikke i seg selv er patologiske, er også assosiert med forekomsten av Downs syndrom. Det gjelder blant annet fortykket nakkefold og choroid plexus-cyste. To tidligere meta-analyser har vurdert verdien av ultralyd i annet trimester for å oppdage Downs syndrom. Begge er utført med sviktende metodikk. Nå foreligger det en vesentlig bedre meta-analyse. Oversikten er basert på 56 arbeider som beskriver 1930 fostre med Downs syndrom og 130.365 uaffiserte fostre.

Følgende markører ble vurdert; fortykket nakkefold, choroid plexus-cyste, ekkogent intrakardialt fokus, ekkogen tarm, renal pyelektase og forkorting av humerus og femur. Resultatene ble stratifisert etter hvorvidt markørene var isolerte funn - eller om de opptrådte sammen med føtale strukturelle malformasjoner. Når markørene ble identifisert uten at man fant strukturelle malformasjoner, var sensitiviteten for hver av dem lav. Fortykket nakkefold er den markøren som best diskriminerer. Hvis dette funnet gjøres, er sjansen sytten ganger så høy for at barnet har Downs syndrom. Denne markøren er imidlertid bare til stede i en liten andel av fostre med sykdommen. Fordi markørenes sensitivitet er lav og Downs syndrom forekommer sjelden, vil langt de fleste av fostrene med et isolert funn være normale. Hvis en fortykket nakkefold identifiseres når mor har en gjennomsnittlig risiko for å få et affisert barn, er positiv prediktiv verdi på to prosent. Blant kvinner med høy risiko; eldre enn 35 år, er risikoen for at barnet er affisert hvis denne markøren identifiseres, fem prosent.

Et høyt antall kvinner må screenes for å oppdage ett ekstra tilfelle av sykdommen. Hvis man bruker fortykket nakkefold som markør, må henholdsvis 16.000 kvinner med gjennomsnittlig risiko og 7000 høyrisikokvinner screenes for hvert tilfelle som oppdages. For hvert tilfelle man oppdager, vil det være falske positive diagnoser; fra 79 falske positive ved fortykket nakkefold til 611 for choroid plexus-cyste. Fordi unormale funn må følges opp med amniocentese, vil uaffiserte fostre dø på grunn av komplikasjoner. Ved fortykket nakkefold som screeningkriterium vil 0,6 fostre dø pr. tilfelle som oppdages blant kvinner med gjennomsnittlig risiko. Det tilsvarende tallet for høyrisikokvinnene er 0,2. Hvis ekkogent intrakardialt fokus brukes for å tilby kvinner (med gjennomsnittsrisiko) amniocentese, vil to friske fostre dø på grunn av komplikasjoner for hvert tilfelle av Downs syndrom man oppdager. Det hjelper heller ikke å slå sammen markørene. Da vil andelen falske positive øke sterkt og lede til mye unødig engstelse. Konklusjonen er at den lave sensitiviteten for fortykket nakkefold ikke gjør dette funnet praktisk brukbart som screeningtest. De andre markørene skiller ikke tilfredsstillende mellom affiserte og uaffiserte fostre. Man gjør mer skade enn nytte dersom disse ultralydmarkørene brukes for å gi kvinner råd om hvorvidt fosteret har risiko for å ha Downs syndrom.

Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 07/01

Arild Bjørndal