Prøver ut kognitiv terapi på internett

Institutt for samfunnsmedisin og Psykologisk institutt ved Universitetet i Tromsø (UiT) tar nå i bruk en ny metode for å behandle pasienter med mild og moderat depresjon.
Fastlege og førsteamanuensis Nils Kolstrup og fire av hans lege- og psykologkolleger ved de to instituttene har gått sammen for å prøve ut kognitiv terapi gjennom et program der pasienten - innimellom konsultasjonene - fortsetter behandlingen selv ved hjelp av internett.
Hundre pasienter
I første omgang har man fått godkjenning av Regional etisk komité (REK) til å prøve ut metoden på ett hundre pasienter. Pasienter vil få tilbud om å delta i pilotprosjektet gjennom fastlegen sin, men målet er et større prosjekt for å finne ut hvordan metoden fungerer i vanlig allmennpraksis.
- Ny forskning viser at depresjonsbehandling over internett har den samme positive effekten som behandling hos en terapeut, men mange av disse pasientene har dårlig motivasjon fordi de er deprimerte. Bruk av internett setter derfor krav til pasienten når det gjelder motivasjon. Vi tror det er lettere å lykkes hvis man kombinerer et slikt internettstyrt selvhjelpsprogram med motivasjonssamtaler hos fastlegen, mener Kolstrup.
Sammen med sine forskerkolleger ved psykologisk institutt skal han prøve ut metoden med rammevilkår som i vanlig allmennpraksis, det vil si behandling med korte konsultasjoner som motiverer pasienten til å arbeide med selvhjelpsprogrammet hjemme.
Mangler allmennpraksis
Kolstrup forteller at Australia, Nederland og Sverige er langt fremme når det gjelder internettbasert selvhjelpsbehandling ved milde og moderate depresjoner. En slik selvhjelpsmetode prøves også ut i norsk videregående skole, men foreløpig mangler resultater fra allmennlegetjenesten.
Det finnes flere slike internettprogrammer. Ved UiT har man valgt å bruke et program som er utarbeidet av The Centre for Mental Health Research ved The Australian National University i Canberra. Programmet er oversatt til norsk og finnes på en norskspråklig nettside (1), og på en annen nettside kan man lese mer om programmet (2).
Godt egnet i Norge
Kolstrup og hans forskerkolleger tror metoden egner seg godt sammen med konsultasjoner blant allmennleger i Norge.
- Den korte konsultasjonstiden har gjort det vanskelig å lykkes med en slik behandling blant allmennleger i utlandet, men hos oss er dette lettere fordi takstene gjør det mulig å ta inn pasienter til 20-30 minutters samtaler, sier Kolstrup. Han legger til at erfaringene fra utlandet tilsier at frafallet blir mindre når programmet kombineres med legekonsultasjoner (3,4).
Metoden består av fem moduler. I behandlingen vil inngå seks konsultasjoner - eller motivasjonssamtaler - som foretas fra én til to ukers mellomrom.
På nett i mellomperioden
I disse mellomperiodene bruker pasientene programmet på internett som en form for selvhjelp. Ved vanlig progresjon tar det fra seks til ti uker å gjennomføre programmet. Kolstrup mener at metoden er egnet for pasienter med tilgang til, og erfaring med, datamaskiner og internett. Slik sett vil den være velegnet for de fleste i Norge i dag, med unntak av den eldste del av befolkningen.
Motivasjonssamtalene baserer seg på kognitiv terapi, som tar utgangspunkt i at alle pasienter med psykiske lidelser har tanker, følelser og handlingsmønstre som virker uhensiktsmessige.
 - Målet er å påvirke pasientens tanker, og slik påvirke følelser og adferd slik at de blir mer hensiktsmessige, sier fastlegen, som selv har godkjenning som kognitiv terapeut.
Prøves ut i Midt-Troms
Fra praksis og undervisning har Kolstrup hørt unge leger fortelle at de føler seg hjelpeløse uten et tilpasset verktøy under konsultasjoner med deprimerte pasienter. Dette er noe av bakgrunnen for at han også har engasjert seg i Legeforeningens arbeid med å tilby et slikt verktøy som ledd i spesialistutdanningen i allmennmedisin.
UiT-forskerne har fått penger fra Helse Nord til å gjennomføre et treårig prosjekt (5) i samarbeid med Distriktspsykiatrisk senter (DPS) i Midt-Troms på Silsand. Hensikten er å avklare om kognitiv terapi med internettstøtte som metode kan implementeres i allmennpraksis og muligens også innen psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. I en annen del av prosjektet håper prosjektgruppen, som består av fagfolk fra både DPS i Midt-Troms og UiT, å få mulighet til å tilby utvalgte pasienter behandling med det internettbaserte selvhjelpsprogrammet. Til denne delen av prosjektet er det aktuelt å inkludere pasienter fra venteliste og pasienter som er under behandling på DPS.
I pilotprosjektet, som er under oppstart, vil Kolstrup og hans forskergruppe prøve ut metoden for å høste erfaringer før de går i gang med hovedprosjektet.
Innføringskurs
- Målet er å tilpasse den australske metoden til norske forhold slik at den fungerer godt for allmennpraktikere, sier førsteamanuensen, som også er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin.
De to instituttene og DPS Midt-Norge tar etter nyttår sikte på å tilby interesserte fastleger å være med på et kort innføringskurs i kognitiv terapi. Erfaringene fra dette kurset vil bli forsøkt samordnet med det allerede eksisterende kurset i kognitiv terapi i regi av Legeforeningen, slik at allmennleger, som ønsker det kan følge en logisk progresjon i utdanningen i kognitiv terapi. Kolstrup håper at hovedprosjektet kan starte til sommeren.
Et felles verktøy
- Hvordan fortoner metoden seg i praksis?
- Med denne metoden har pasienten og jeg som lege et felles verktøy under behandlingen. I første modul introduserer jeg metoden og prøver å finne ut hvor deprimert pasienten er. Skårer pasienten for høyt på en depresjonsskala, er det ikke sikkert at metoden egner seg. Da kan det være bedre å henvise pasienten videre til spesialisthelsetjenesten, svarer Kolstrup.
Han understreker at metoden krever at pasienten har initiativ til å gjennomføre programmet. Det er blant annet derfor at metoden egner seg best ved mild og moderat depresjon. - Denne metoden krever mer aktivitet fra pasienten enn å snakke med en terapeut, understreker Kolstrup.
De første modulene handler om å identifisere negative følelser og tanker. Deretter arbeider man med å fjerne negative tanker, identifisere og motvirke stressfaktorer i livet og å kartlegge og prøve å gjøre noe med problemer i forhold til andre personer.
Løpende evaluering
- Etter hver modul spør vi pasienten hvordan det går, og vi evaluerer situasjonen fortløpende.  Ved hjelp av blant annet en depresjonsskala tar vi til slutt stilling til om pasienten har blitt bedre av sin depresjon, forteller Kolstrup.
- Men jobben er vel ikke gjort selv om programmet er gjennomført?
- Nei, men gjennom dette programmet har pasienten et verktøy å falle tilbake på - som et alternativ til piller. Som alltid er det viktig å følge opp pasienten gjennom kontroller. Hvis pasienten blir verre under programmet, eller ikke har blitt bedre etter å ha fullført programmet, kan det være snakk om å vurdere medikamenter eller henvise pasienten til en spesialist, svarer fastlegen.
Godt nok skolert?
- Er allmennleger godt nok skolert til å drive med kognitiv terapi?
- Det er god grunn til å stille dette spørsmålet, som er bakgrunnen for at vi ønsker å prøve ut hvordan metoden fungerer blant allmennpraktikere. Som første del av hovedprosjektet vil legene som bestemmer seg for å delta, få en innføring i kognitiv terapi. Det vil også bli mulighet for fortløpende veileding og mulighet til å kontakte oss i prosjektgruppen, svarer Kolstrup.
Han sier at allmennleger i sin praksis alltid må forholde seg til deprimerte pasienter og vurdere graden av depresjon og suicidfaren.
- Programmet gir allmennleger et godt verktøy til en slik vurdering, mener fastlegen.
Lenge å vente
- Det er kanskje enklere for en lege å henvise en deprimert pasient til en psykiater fremfor å behandle selv?
- Man må huske på at ventetiden for disse pasientene til spesialisthelsetjenesten kan være fra seks til åtte måneder, så disse pasientene må allmennlegene uansett følge opp. Programmet gir mulighet for systematisk behandling og oppfølging av pasienter med mild til moderat depresjon, poengterer han.
Som kognitiv terapeut er Kolstrup opptatt av å avmystifisere begrepet kognitiv terapi. Denne terapiformen tar utgangspunkt i den indre dialogen som pasienten fører med seg selv. Dette er positivt inntil det slår feil og tankene blir dysfunksjonelle. Pasienten har da en tendens til å overfokusere på det negative, noe som i seg selv forverrer depresjonen.
- Kognitiv terapi handler om å gripe fatt i pasientens tanker og følelser og få dem inn i konstruktivt spor, forklarer han.
Bedre kompetanse
- Hva er fordelene med å kombinere internettstyrt selvhjelp og motivasjonssamtaler hos allmennlegen på denne måten?
- Vi vet at metoden virker mot depresjon - at pasientene blir mindre deprimerte etterpå. Metoden kan også forebygge tilbakefall blant pasienter som allerede har hatt et tilfelle av depresjon. Pasienten kan repetere programmet på egen hånd, og slikt sett klare seg selv i noen grad. Et slikt selvhjelpsredskap er et bedre alternativ enn tabletter, fremholder fastlegen.
Han tror også at metoden kan øke allmennlegens kompetanse på effektive behandlingsstrategier ved lett til moderat depresjon. Kolstrup fremholder at allmennlegen vil få et bedre redskap til å vurdere nødvendigheten av å henvise pasientene til spesialist, og han har tro på at henvisningene vil bli bedre ved hjelp av denne metoden.
Selvmordsrisikoen
- Etter mitt syn kan metoden også bidra til å lette tilbakeskrivingen av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten - ved at pasienten starter med programmet under behandlingen i spesialisthelsetjenesten og fortsetter i samarbeid med allmennlegen. Hvis allmennlegene lærer en del om kognitiv terapi, vil de ha nytte av dette i sitt arbeid som allmennleger, mener Kolstrup.
- Og hva er ulempene?
- Er pasientene for deprimerte, vil de ikke dra nytte av dette programmet.
- Du er ikke redd for at metoden kan trigge suicidalfaren?
- Metoden i seg selv vil ikke skape suicidalitet, men det er klart at selvmordsfaren blant deprimerte pasienter er noe alle leger bør ha i bakhodet uansett hvilken behandlingsmetode de benytter, svarer Nils Kolstrup fra sin base i Tromsø.
INTERESSEMELDING:
Prosjektet har fått midler fra Helse Nord RHF, men i skrivende stund er ikke fullfinansieringen helt klar.
Nils Kolstrup: Ingen oppgitte interessekonflikter.
REFERANSER:
1) http://moodgym.anu.edu.au/
welcome
2) http://bluepages.anu.edu.au
/no/
3) Van Voorhees BW, Ellis JM, Gollan JK, Bell CC, Stuart SS, Fogel J, Corrigan PW, Ford DE. Development and Process Evaluation of a Primary Care Internet-Based Intervention to Prevent Depression in Emerging Adults. Prim Care Companion J 2007;9(5):346-355.
4) Perini S, Titov N, Andrews G.Aust N Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: randomized controlled trial. Z J Psychiatry. 2009 Jun;43(6):571-8.
5) Internet-based cognitive therapy in the treatment of patients with mental health problems in general practice: A novel model for improving collaboration between psychologists and general practitioners in primary health care, Dept. of Community medicine (General
Practice Research Unit) and the Dept. of Psychology at the University of Tromsø.
Temabilag: Allmennlegen, Dagens Medisin 21/09