Paradigmeskifte i antikoagulasjons-behandling: Warfarin settes under press

Vitamin K-antagonisten warfarin, som hemmer deler av koagulasjonskaskaden som er nødvendig for at blodet levrer seg, har de siste årene fått konkurranse av nye orale antikoagulanter, først og fremst av legemidlene dabigatran og rivaroksaban.
De to legemidlene hemmer ulike deler av koagulasjonsprosessen; det første som en direkte trombinhemmer/faktor 2-hemmer, som dermed forebygger utvikling av tromber.
Det andre legemiddelet har en direkte hemmende effekt på koagulasjonsfaktor Xa, som blokkerer indre og ytre reaksjonsvei i blodkoagulasjonskaskaden. Rivaroksaban hemmer dannelsen av trombin og utviklingen av tromber.
Utfordres på ny indikasjon
Warfarin er godkjent på langt flere indikasjoner enn de nye antikoagulantene, men fra i sommer utfordres warfarin på enda en stor indikasjon - forebygging av slag ved atrieflimmer - av nettopp dabigatran.
Firmaet som står bak rivaroksaban, regner med å søke godkjenning i Europa for samme indikasjon i løpet av 2011, ifølge Statens legemiddelverk. Det tredje legemiddelet, apiksaban, har nettopp fått godkjennelse i Europa til forebygging av blodpropp etter hofte- og knekirurgi.
- Hvordan vurderer du warfarin opp mot de nye antikoagulantene?
- Det er fordeler og ulemper ved begge behandlingsprinsippene, svarer avdelingsoverlege Steinar Madsen i Statens legemiddelverk.
Risiko ved all antikoagulasjon
Legemiddelverkets fremste talsperson sier at de nye antikoagulantene er spennende legemidler, men han legger raskt til at det er en innebygget risiko ved all antikoagulerende behandling.
- Det er viktig at legene er forsiktig uansett hvilket legemiddel de bruker. De nye antikoagulantene må behandles med samme respekt som warfarin, understreker Madsen overfor Dagens Medisin i anledning av at dabigatran snart får utvidet indikasjonen til også å omfatte forebyggende behandling mot hjerneslag.
Han sier at dette medikamentet synes å gi noe mindre blødningsrisiko enn warfarin, der man gjennom regelmessige blodprøver hele tiden må balansere pasienten på en INR mellom to og tre.
- Men også de nye antikoagulantene gir blødningsrisiko, understreker Madsen.
Mange uavklarte spørsmål
Legemiddelverkets representant sier at hovedutfordringen nå er å avgjøre hvilke pasienter som kan få nye antikoagulanter - og hvem som bør fortsette med warfarin.
- Det er en god del uavklarte problemstillinger ved de nye antikoagulantene. De kliniske studiene er gjort på definerte pasientgrupper, og dermed er bruksområdet foreløpig også snevert. Warfarin er et generelt blodfortynningsmiddel som kan benyttes på et vidt spekter av indikasjoner. Bruksområdet for dabigatran er smalere enn for warfarin, og doseringen er også forholdsvis komplisert, sier Madsen. 
Motgift viktig
- I hvilke situasjoner kan de nye antikoagulantene være en utfordring sammenlignet med warfarin?
- For eksempel når en pasient skader seg eller må opereres akutt, og man ikke får stoppet blødningen. Dette er ikke så enkelt som når pasienten bruker warfarin, der det finnes motgift i form av K-vitamin eller koagulasjonsfaktorkonsentrat, svarer Madsen.
De nye antikoagulasjonsmidlene blir også prøvd ut i ulike sammenhenger der warfarin ikke har noen rolle, som hos pasienter med akutt koronarsyndrom (AKS). En slik AKS-studie med apiksaban (APPRAISE-2) ble stanset på grunn av økt antall blødninger.
- Hva gjør vi for eksempel med hjertepasienter som får platehemmere og skal få blokket en kransarterie? spør han.
- Etter hvert som man får erfaring, vil slike spørsmål finne sine svar, fremholder han.
Steinar Madsen understreker at de nye antikoagulantene må brukes bare der man har sikker informasjon om virkning og bivirkning.

Kostbare - men enklere i bruk
- Hva er fordelene med de nye legemidlene sammenlignet med warfarin?
- Pasientene synes de er bra fordi man slipper ulempen med stadige kontroller og INR-målinger, svarer Madsen.
Avdelingsoverlegen har imidlertid merket en tendens til at pasienter oppfatter at de nye legemidlene har flere fordeler enn de faktisk har. De nye legemidlene er for eksempel ikke fri for interaksjoner med andre legemidler. Dette kan både øke og redusere antikoagulasjonsvirkningen.
- Legene må sette seg grundig inn egenskapene til de nye legemidlene før de begynner å bruke dem, understreker Madsen.
Han sier det er viktig med fornuftig bruk, og at legene ikke glemmer at blodfortynning er behandling med risiko for både blødninger og nye blodpropper, dersom det ikke gjøres riktig. Dette gjelder både ved warfarin og de nye antikoagulantene.
INR-slutt eneste fordel?
- Og hva er fordelen med warfarin?
- Vi er gode på warfarinbehandling i Norge. Det er ikke sikkert at vi oppnår noen fordel med de nye antikoagulantene utover at pasientene slipper INR-målingene. Dette må vurderes både i et behandlingsmessig og samfunnsmessig perspektiv, understreker Legemiddelverkets representant overfor Dagens Medisin.
Interessekonflikter:
Steinar Madsen: Ingen oppgitte interessekonflikter.
Dan Atar: Han har medvirket i utviklingen av alle nyere antiarytmika og antikoagulanter, blant andre dabigatran, rivaroksaban, apiksaban og edoksaban, og har mottatt honorarer fra de involverte firmaer.
Spesialutgave: Hjerte & kar - paradigmeskifte i antikoagulasjonsbehandling, Dagens Medisin 11/2011