Overvektsbehandling ute av proporsjoner

Da jeg sjekket innboksen på fastlegekontoret sist, oppdaget jeg to meldinger som fikk meg til å tenke. En pasient med diabetes fortvilte over leveringssvikt av medisin. En annen ønsket den samme medisinen som «slankepille». De to meldingene favner på mange vis ytterpunktene i debatten om de nye vektreduserende medisinene, og ikke minst, fastlegens dilemma.

Det er ikke ofte Presidenten i Legeforeningen ser seg nødt til å sende ut melding til norske leger om hvordan de skal foreskrive medisiner. Det skjedde i midten av februar. Saken handler om feilaktig foreskrivning av Ozempic på blå resept, henholdsvis som fedmebehandling og monoterapi ved diabetes.

Vil hjelpe pasienter med dårlig råd

Ozempic er diabetesmedisinen som på kort tid er blitt mest kjent for sin vektreduserende effekt. Den produseres av det danske legemiddelfirmaet Novo nordisk, som også lager slankemedisinene Saxenda og Wegovy. Ozempic er godkjent på blå resept for pasienter som bruker andre rimeligere diabetesmedisiner. Tidligere var det mulig å søke om Saxenda på individuell refusjon på blå resept for behandling av fedme, men dette ble trukket tilbake da Wegovy søkt om det samme. Begrunnelsen er at kostnaden ikke står i rimelig forhold til nytten. I dag kan medisinene kun skrives på hvit resept for fedmebehandling for en kostnad på rundt 30 - 40 000 NOK i året.

Legenes «refusjons-fusk» er begrunnet i et ønske om å hjelpe pasienter med dårlig råd. Det er godt kjent at det er sosial ulikhet i fedme. For diabetesbehandling er det i tillegg uklarheter rundt hvordan reglene skal forstås, og faglige argumenter for å bruke en medisin som behandler både diabetes type 2 og fedme, som er tett forbundet.

Mangler oppdaterte retningslinjer

Det ser ut til at prisen er det største hinderet for få medisinene på blå resept. Medisinene er en gullgruve for Novo nordisk som i fjor tjente 84 milliarder, en økning fra 55 milliarder året før. Noe til og med det norske Folketrygdfondet tjente godt på, hele 3,4 milliarder. 

Legenes feilforeskrivning på blå resept er anslått til 341 millioner kroner.

Salget av medisinene som «slankepiller» har skutt i været. Markedsføringen er sterk, ledet av kjendiser som fronter kosmetisk bruk. Felleskatalogen angir indikasjon ned mot overvekt BMI 27, noe som åpner et enormt marked for foreskrivning på medisinsk grunnlag. 60-70 prosent av nordmenn regnes som overvektige og når folk flest oppdager en effektiv metode for å gå ned i vekt, øker presset på fastlegen. I mangel på oppdaterte nasjonale retningslinjer for behandling av overvekt/ fedme (den siste kom i 2011) er det opp til legene selv å stå imot presset.

Hvordan havnet vi her?

Prosessen vi er vitne til kan ligner på det som kalles sykdomsskaperi (disease mongering) hvor man gjennom å utvide diagnostiske grensene for en tilstand og skape stor offentlig oppmerksomhet om problemet, kan tjene gode penger på å selge en medisinsk behandling. Novo nordisk er allerede dømt for uetisk markedsføring internasjonalt, mens Direktoratet for medisinske produkter i Norge overraskes av at firmaet er involvert i en foto-kampanje som skal redusere stigma ved fedme. Det er her det er på tiden å stoppe opp og tenke; hvordan i all verden havnet vi her og hva er veien videre?

For klinikere er det vanskelig å forstå den faglige begrunnelsen for ikke å kunne tilby monoterapi med god effekt på både diabetes type 2 og fedme. Myndighetenes plutselige tilbaketrekning av Saxenda på blå resept for fedme, etterlot et vakuum som særlig rammet sårbare grupper, ikke minst skjevt sosioøkonomisk. Hvis man anerkjenner alvorlig fedme som en viktig helseutfordring, finnes det gode faglige argumenter å se på saken på nytt.

Tillit står på spill

Å behandle friske, lett overvektig mennesker med medisiner som kan ha potensielt alvorlige bivirkninger, er derimot ingen bærekraftig løsning. Det kan derimot bidra til å ta bort fokus på forebygging på befolkningsnivå.

Refusjons-fusk er av mange grunner ikke lurt; viktigst er nok at tilliten til at legene kan forvalte ordningen på en god måte står på spill.

Årsakene til fedmeutvikling er sammensatt og komplekse, og krever en rikholdig verktøykasse. Helsedirektoratet lovet for fire år siden at retningslinjene skulle revideres og verktøykassen skulle bli bedre. Vi venter fortsatt.

I mellomtiden får markedskreftene styre, på samme måte som de bidrar til et fedme-drivende samfunn ved å tilgjengeliggjøre usunn mat hele døgnet. For er det en ting fagfolk er enige om, så er det at det er omgivelsene våre som mest påvirker hva vi spiser og tiltak virker best når de er rettet mot alle.

Jeg manner meg opp for å svare på meldingene i innboksen, mens jeg funderer på hvordan jeg best skal formulere meg, for at svaret skal falle i god jord.