Norge trenger flere PCI-sentre

Det er allment akseptert at avansert hjertemedisinsk behandling, i alle fall delvis, har æren for den dramatiske bedringen i overlevelse etter hjerteinfarkt de siste 30 årene. Trombolysens inntreden på slutten av 1980-tallet representerte et paradigmeskifte i tilbudet til en pasientgruppe med svært høy dødelighet. Endelig kunne vi tilby noe mer enn tre ukers sengeleie, loopdiuretika, uføretrygd og en tidlig død til pasienter med hjerteinfarkt og tydelig ST-hevning i EKG (STEMI). Pioner-tiden på 80-tallet var preget av entusiasme, men også en økende bekymring for trombolysens svakheter. Alvorlige blødninger og spesielt hjerneblødninger var ikke helt uvanlig og ganske mange opplevde manglende effekt. Det var først da invasiv kardiologi med blokking (PCI) ble allment tilgjengelig på 2000-tallet at vi fikk et robust og effektivt behandlingstilbud til alle pasienter, inkludert også de mange hjerteinfarktpasientene uten ST-hevning i sitt EKG (non-STEMI/ NSTEMI).

Kan ikke erstatte PCI

Å hevde at trombolyse kan erstatte PCI som behandling av STEMI er problematisk. Det er godt dokumentert at bortimot halvparten av pasientene som trenger umiddelbar hjelp med et okkludert koronarkar ikke vil ha nytte av trombolyse (1-3). Årsakene til dette er enten at pasienten ikke oppfyller behandlingskriterier, har kontraindikasjoner eller at trombolysen ikke virker på det tilstoppede karet. Alle disse pasientene skal i henhold til europeiske retningslinjer ha PCI innen 90 minutter fra man har fastslått diagnosen. Pasienter i store deler av Nord-Norge, Møre og Romsdal og flere steder på Østlandet blir i dag ikke tilbudt slik behandling.

Norge er ett av få land i Europa som har valgt å satse på noen få store PCI-sentre. Kombinert med at vi samtidig har Europas mest utfordrende geografi gir dette et tilbud som er svært forskjellig fra sammenlignbare land. Det krever spesiell oppmerksomhet, og tabloide overskrifter som «Nå kan PCI-striden i nord avsluttes en gang for alle» (4) fremstår som useriøst. Dette handler om at pasienter med høy risiko får ulik behandling etter hvor de bor i Norge. Primær PCI til alle med høy risiko, gitt innen 90 min fra diagnose, er tilgjengelig rundt de store byene i Norge. De siste europeiske retningslinjene for hjerteinfarktbehandling (5) angir primær PCI som anbefalt strategi til pasienter med høy risiko. Norsk Cardiologisk selskap har også sluttet seg til dette, men med dagens PCI-struktur ender mange opp med annen behandling enn det som anbefales som førstevalget i Europa.

Trombolyse er ikke svaret

Et gjennomgangstema i innlegg fra tilhengere av et sentralisert PCI-tilbud er at bruken av trombolyse må økes. Mange av debattantene lanserer trombolyse som et likeverdig alternativ til PCI der hvor avstand til PCI-sykehus er stor (6). Bønaa og medarbeidere (7) argumenterer i en kronikk i Tidsskriftet for den norske legeforening for å gi flere pasienter trombolyse. Når man leser Årsrapport for Norsk hjerteinfarktregister (8) er det ikke vanskelig å være enig i at noe må gjøres; bare to sykehus har høy måloppnåelse på reperfusjonsbehandling innen anbefalt tid, og ¾ av sykehusene har ikke engang moderate prestasjoner. Spørsmålet er imidlertid om trombolyse er svaret.

Det er to forhold som gjør det umulig å tilby trombolyse uten PCI tilgjengelig innen timelig tid. For det første har mange av STEMI-pasientene kontraindikasjoner. Vi behandler eldre og sykere pasienter, og en økende andel av populasjonen bruker antikoagulasjon. Hvis man legger til alle dem som ikke har effekt av trombolyse vil opp mot 50 prosent av STEMI-pasientene fortsatt trenge primær- eller rescue-PCI1.

Det andre momentet er at på tross av at vi har brukt trombolyse i over 30 år viser data fra Norsk Hjerteinfarktregister8 at vi ikke får det til. Av de 341 pasientene som fikk trombolyse i 2023 var det under 10 prosent som fikk behandling innen 10 minutter etter at EKG var tatt. I 2024 var det bare 27 prosent av dem som fikk trombolyse som fikk behandling innen 30 minutter etter første medisinske kontakt.

Komplisert prosedyre

Årsaken til at det går så dårlig er kompleks. Noe ligger sannsynligvis på sykehusenes evne til rask respons på innsendt EKG, men også i ambulansen tar ting tid. Mange av våre ambulansetjenester dekker områder med mindre enn 1000 innbyggere. Jobber man et helt yrkesliv i en slik tjeneste møter man et STEMI kanskje bare en eller to ganger. Uansett opplæring og trening er det vanskelig å greie å gjennomføre en komplisert prosedyre raskt og effektivt i en stresset situasjon med så lite erfaring i bagasjen.

I en tomannsbetjent ambulanse vil det være vanskelig å gjennomføre prehospital trombolyse samtidig som pasienten transporteres mot PCI-senter. Det innebærer at tidkrevende trombolyse også vil forsinke PCI. For alle dem som enten har kontraindikasjoner eller ikke har effekt vil en slik løsning være svært dårlig.

Det må etableres flere sentre for å sikre at en større andel av den norske befolkningen kan komme raskt til PCI når det haster. Å argumentere for at flere pasienter heller skal tilbys trombolyse har ikke faglig støtte fra de siste retningslinjene for hjerteinfarktbehandling i Europa (5), som Norsk Cardiologisk Selskap har sluttet seg til.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

1. Koh HP, Md Redzuan A, Mohd Saffian S, Hassan H, J RN, Ross NT. Mortality outcomes and predictors of failed thrombolysis following STEMI thrombolysis in a non-PCI capable tertiary hospital: a 5-year analysis. Intern Emerg Med. 2023;18:1169–1180. doi: 10.1007/s11739-023-03202-1

2. de Belder MA. Coronary Disease: Acute myocardial infarction: failed thrombolysis. Heart. 2001;85:104–112. doi: 10.1136/heart.85.1.104

3. White HD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation. 1998;97:1632–1646. doi: 10.1161/01.cir.97.16.1632

4. Gray M. Det er nok nå. In: Dagens medisin. 2025.

5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal. 2023;44:3720–3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191

6. Henriksen ML, Rønning P. Godt faglig belegg for DMs lederartikkel om hjerteinfarkt i Nord-Norge. In: Dagens medisin. 2025.

7. Bønaa KH, Leiren OM, Våga BI, Vangberg G, Govatsmark RES, Kristensen A, Packer EJS, Wiseth R, Aaberge L, Halvorsen S, et al. Flere bør få trombolytisk behandling ved STEMI-infarkt. Tidsskr Nor Legeforen. 2025;145. doi: 10.4045/tidsskr.25.0202

8. Årsrapport 2024. Norsk Hjerteinfarktregister; 2025.

Godt faglig belegg for DMs lederartikkel om hjerteinfarkt i Nord-Norge

Nå kan PCI-striden i nord avsluttes en gang for alle