Tvang er det vanskelige valget

I etterkant av vår kritikk av at Likestillings og diskrimineringsombudets (LDO) sår tvil om effekten av psykiatrisk behandling ved tvang har det kommet flere innlegg som går mer på en generell kritikk av effekten av antipsykotika. Vårt spørsmål er hvilken effekt er vi opptatt av i en tvangssituasjon? For oss som jobber med disse pasientene daglig er valgene vanskelige, men lang beltelegging eller isolering, skade på ansatte og omgivelsene kan være alternativene vi forsøker å unngå.

I sitt innlegg fremstiller fagdirektør i LDO, Hestflått Gabrielsen, at hun bekjemper medikamentell behandling for å ivareta pasienters rettssikkerhet og autonomi. Joachim Kjennerud, Seniorrådgiver i Mental Helse, mener at om du blir syk nok til å havne på tvang, har kanskje ikke medisinene virket og implisitt heller ikke vil virke ved tvang. Ragna Tørstad, psykolog og LIS-lege hevder tvang ikke er et medisinskfaglig spørsmål, men et spørsmål om hvor godt vi kjenner pasienten.

Effektiv behandling

Det kommer stadig nye bidrag som vil så tvil om nytten av antipsykotiske medisiner. Når så vi sist noen som klaget på at medisiner bare virket på 70 til 80 prosent av pasientene innenfor andre medisinske fag? At antipsykotisk medikamentell behandling er effektiv, er imidlertid svært godt dokumentert og noe de som behandler mennesker med alvorlige psykotiske tilstander erfarer hver dag. Samtidig vet vi at noen pasienter opplever at de negative virkningene er langt større enn de positive.

I metastudien som Hestflått Gabrielsen refererer til ble pasienter med forverring av etablert paranoid schizofreni behandlet med henholdsvis placebo eller ulike antipsykotika. Man målte deretter effekt ut ifra spørreskjemaer. Ved et høyt krav til «effekt» (50 prosent reduksjon i skåre på henholdsvis PANSS eller BPRS) er det riktig at henholdsvis 23 prosent og 14 prosent oppnådde bedring, som gir et NNT på 8. Hvis cut-off ble satt til 20 prosent, responderte 51 prosent versus 30 prosent, som gir et NNT =5 og som er langt bedre enn mye annen medikamentell behandling innenfor medisin og kirurgi.

Metaanalysen har imidlertid store svakheter og egner seg dårlig til å besvare effekten av antipsykotiske medisiner. For det første ville det vært uetisk å inkludere svært dårlige pasienter i slike studier, som i seg selv gir et betydelig seleksjons-bias. Videre ble studien utført med pasienter med etablert diagnose paranoid schizofreni, som tilsier at de fleste tidligere var behandlet med antipsykotika, som dermed også vanner ut effekten på begge sider. For å tallfeste effekten av antipsykotisk medisin kunne man ønsket seg studier der denne ble målt mot placebo ved førstegangspsykoser. Men nettopp fordi vi vet hvor effektive disse legemidlene er, anses slike studier som uetiske og lar seg ikke gjennomføre.

Til pasientens beste

Det er klart vi er svært opptatt av våre pasienters rettssikkerhet, det står helt sentralt for alle som er involvert i behandling der tvang forekommer. Vi er også underlagt strenge krav til dokumentasjon. I tillegg til vår egen bevissthet rundt dette, etterprøves også alle tvangstiltak av en egen uavhengig kontrollkommisjon, bestående av jurist, legekyndig medlem og alminnelige medlemmer med bruker- eller pårørendeerfaringer. Pasienter som er uenige i tvangsvedtak oppfordres av oss til å klage, og får sin sak prøvet hos kontrollkommisjonen, representert med advokat. Klager på tvangsmedisineringsvedtak blir tilsvarende prøvet hos Statsforvalter. Om pasienten ikke får medhold, kan saken løftes videre til rettsapparatet.

Tvang er inngripende, og beslutninger om tvangsbruk skjer derfor etter omfattende vurderinger, der det avgjørende er at tiltaket er den åpenbart beste løsningen for pasienten. I alt vårt arbeid er vi svært opptatt av å begrense feil eller unødvendig bruk av tvang. Samtidig er riktig bruk av tvang helt nødvendig for å gi god omsorg, redde liv og legge grunnlaget for tilfriskning.

Å gjenvinne autonomi er et sentralt mål for tvangshandling med legemidler. For å illustrere dette kan vi se for oss en psykotisk pasient preget av formelle tankeforstyrrelser, som hører skremmende kommanderende stemmer og mener seg forfulgt og i livsfare. I en slik tilstand har ikke pasienten tillit til de rundt seg, ikke innsikt i at funksjonssvikten og at de skremmende opplevelsene kan ha med psykisk lidelse å gjøre. Ofte ønsker pasienten da heller ikke medisiner. Men uten medisiner kan disse pasientene være til fare for seg selv og andre, og utsatt behandling forverrer prognosen. Antipsykotiske legemidler redder derfor liv, og hjelper syke mennesker å gjenvinne tapt autonomi.

Kritisert utvalg

Vi har selvfølgelig også stor bevissthet rundt bivirkninger, som er et sentralt tema ved all legemiddelbehandling. Samtidig er de antipsykotiske legemidlene som brukes trygge, og risikoen for alvorlige eller varige bivirkninger er lav. Pasientene følges tett med tanke på alvorlige så vel som plagsomme bivirkninger, der det nå finnes mange alternativer om en pasient ikke tolererer eller har dårlig effekt av et legemiddel.

I sitt innlegg refererer Hestflått Gabrielsen til Tvangsbegrensningsutvalget. I denne sammenheng er det viktig å minne om at utvalget har blitt sterkt kritisert for ikke å ha en tilstrekkelig forskningsbasert og medisinskfaglig tyngde, og at dette bidro til en underkommunisering av situasjoner der tvang er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp. Blant annet var utvalget uten leger fra akutt- og døgnavdelinger i psykiatrien (som er de som behandler de dårligste psykosepasientene) og uten leger fra fastlegeordningen eller kommunehelsetjenesten (som er sentrale i tiltak for å begrense tvang).

Inngripende tiltak

Vi er derfor ikke enig i at effekten er usikker for mange, og at omfanget av vedtak er stort, og at klagemulighetene er begrenset. Vi opplever derimot at våre kollegaer er faglig ydmyke og nysgjerrige på kvaliteten av alt vårt arbeid. Som leger er vi kjent med at det er stor grad av usikkerhet med all type behandling av de mest alvorlige lidelsene, men vi er ikke enige i at behandling med antipsykotika er blant de mest omstridte temaene i psykisk helsevern.

Vi er enig i at i at tvangsmedisinering er et svært inngripende tiltak og utfordrer retten til og respekten for personlig autonomi og integritet, men i akutte vanskelige valg må noen ta ansvar for å gi den omsorgen vi mener er mest skånsom med minst skadepotensiale. Vi skal ha et våkent blikk på lover, retningslinjer og praksis og som psykiatere skal vi si ifra om vi mener det er risiko for at rettsvernet ikke oppfylles. Vi lytter og tar på stort alvor når andre stiller spørsmål ved og kritiserer våre etiske vurderinger, men ofte opplever vi at mange ikke forstår at psykiatere står i en vanskelig dobbeltrolle som både skal ivareta et samfunnsvern og gi best mulig behandling til den enkelte med de ressurser vi har og de rammene lovverket setter.

Ingen oppgitte interessekonflikter