275.000-kronersspørsmålet

Dagens prioriteringssystem for helsetjenesten har mange kvaliteter, men dessverre kulminerer det i én verdi som svekker systemets praktiske relevans over tid: terskelverdien.

Når behandlinger vurderes innført, ligger ofte en beregning av kostnadseffektivitet til grunn. Beregningene resulterer i et anslag på hvor mye ekstra det koster å frembringe ytterligere ett godt leveår ved bruk av den aktuelle behandlingen. Hva som regnes som en rimelig merkostnad, defineres av terskelverdien. Den skal være et mål på effektiv ressursbruk. Det innebærer at en behandling anses som kostnadseffektiv dersom den gir ett godt leveår for en merkostnad på opp til NOK 275.000. Av rettferdighetshensyn aksepteres opptil tredobbel kostnad ved svært alvorlig sykdom. Problemet er at terskelen for effektivitet har stått stille i 10 år, og dermed årlig redusert realverdien av et godt leveår

Svakt grunnlag

Teorien bak terskelen er at den skal reflektere hva som fortrenges når noe nytt prioriteres - en alternativkostnad. Den forutsettes at ressursene i helsetjenesten er effektivt fordelt og at budsjettet er «stramt» - når noe nytt prioriteres opp faller et annet, effektivt tiltak umiddelbart ut. Slik er det neppe i praksis, av flere grunner:

• De færreste tiltak i helsetjenesten vurderes systematisk etter prioriteringskriteriene: Rundt 10 prosent av aktivitet anslås å være uten verdi, 30 prosent har usikker effekt, og 60 prosent antas nyttig, men kostnadseffektiviteten er ukjent.
• Terskelverdien som brukes i Norge stammer fra en studie i et annet land, i en annen tid og er et mål på noe annet: hvor mye helse en marginal budsjettøkning kanskje ga i deler av Storbritannia i 2008–2010, ikke hva som faktisk fortrenges innen faste budsjettrammer i Norge.
• Den britiske studien svekkes også av at «den samlede effekten av antakelser blir så stor på resultatet, at den fullstendig dominerer effekten av empiriske data». Det er mer antagelser enn empiri. Lite tyder på at det er mulig å etablere et solid empirisk grunnlag for en alternativkostnad.

Løsningsforslag

Bør vi da slutte med terskelverdier? Nei. Terskler har egenverdi fordi de gir konsistente prioriteringer på tvers av tiltak og sykdommer og hindrer «tause tapere». At de bygger på konseptet alternativkostnad, fungerer som et nyttig pedagogisk bilde på hva prioritering innebærer. Men fokus bør flyttes fra vanskelig beregnbare øyeblikksestimater, til en mer pragmatisk justering av terskelen i tråd med endrede forutsetninger.

Terskler som skal reflektere alternativ ressursbruk må variere over tid. Minst tre forhold påvirker nivået: prisene på alternativene, hvor effektivt de skaper helse og budsjettstørrelsen. Siden budsjettvirkningen er uklar, foreslår vi justering basert på de to første. Alt annet likt antar vi kostnadsvekst øker terskelen, mens produktivitetsvekst reduserer den. En årlig justering basert på kostnadsvekst minus produktivitetsvekst, vil gjøre at terskelen følger utviklingstrekkene i sektoren.

Hva blir resultatet?

Dersom terskelen over tid avviker fra KPI, kan den miste relevans som anskaffelsesregel overfor leverandører som må forhold seg til generell prisvekst. Vi foreslår derfor KPI som kostnadsindikatorer. Når det gjelder produktivitet, peker Helsepersonellkommisjonen på at helse- og omsorgstjenestene er personellintensive, og at produktivitetsveksten har vært lav og stabil – underkant av 0,6 prosent årlig siden 1970. Det Jon Magnussen-ledete Sykehusutvalget viser til tilsvarende utvikling siden 2003.

KPI-totalindeks for 2015-2025, fratrukket en antatt årlig produktivitetsvekst på 0,5 prosent, gir en 2025-terskel på NOK 367.361. Andre kostnadskilder gir moderate avvik: KPI-JAE-Helsepleie gir NOK 349.211, mens spesialisthelsetjenestens deflator gir NOK 383.311.

Forskningsmiljøet bak det britiske anslaget omregnet det til norske forhold i 2016, og professor Wisløff oversatte estimatet til NOK 385.721 i 2017. Med dette som utgangspunkt gir beregningene 2025-terskeler på rundt NOK 500.000.

Hva er konsekvensen?

Moderat justering av terskelverdien vil ha stor betydning for norske pasienters tilgang til nye behandlinger, men liten innvirkning på offentlige legemiddelutgifter, av tre grunner:

1. Terskelverdien er kun en «inngangsbillett». Priser reduseres ofte videre gjennom anbud og konkurranse, og faller kraftig etter patentutløp.

2. De fleste prioriteringsbeslutninger fattes uten terskel. Enkle prissammenligninger erstatter kost-nytteberegninger i nær 70 prosent av beslutningene i Nye metoder.

3. Utviklingen i offentlige legemiddelutgifter drives mer av befolkningsendringer, enn midlertidige prisnivå på nye behandlinger. Når legemiddelutgifter som andel av totale offentlige helseutgifter er stabilt over tid, skyldes det at innføringer av nye legemidler gir små utslag. En betydelig del går til eldre, billige behandlinger.

Prioritering i praksis

Prioriteringsdebatten foregår ofte innenfor faste budsjettsiloer, men realpolitikken har nådd også dette feltet. Legemidler er kostbare i en relativt kort periode, før prisen faller kraftig og behandlingene blir bredt tilgjengelige. Slik ligner de «globale fellesgoder», der noen finansierer det som senere kommer alle til gode. Legemiddelutvikling er kapitalintensivt, og presset øker fra USA - det viktigste legemiddelmarkedet - om at andre land må ta sitt ansvar for å finansiere medisinsk innovasjon. Uavhengig av hva man mener om dette, påvirker det handlingsrommet til globale selskap. Som respons, har Storbritannia økt terskelverdien med 25 prosent som ledd i en handelsavtale med USA. Nasjonale prioriteringer påvirker internasjonal politikk. Det er små, åpne økonomier spesielt sårbare for.

Det blir tøffere å overbevise våre internasjonale arbeidsgivere om at det norske prioriteringssystemet er rimelig, etter hvert som realverdien av det vi tilbyr – gode leveår – svekkes. Som samfunn må vi anerkjenne forventningen om at Norge bidrar etter evne, samtidig som vi beholder et godt prioriteringssystem. Det gjøres best gjennom en terskelverdi som justeres med samfunnsutviklingen.

Begge kronikkforfatterne representerer legemiddelindustrien. Utover dette er det ikke oppgitt interessekonflikter. 

Terskelverdier styrer mer enn prioritering

Kan økt terskelverdi gi helsetap?

Blir det egentlig mer innovasjon av høye medisinpriser? Fire aktører svarer