Sykehusutvalget vil erstatte innsatsstyrt finansiering med rammefinansiering

– Det er min glede å få presentere Sykehusutvalgets rapport, sa leder av Sykehusutvalget, helseøkonom professor Jon Magnussen.

Han viste til at de har jobbet med rapporten i knapt 13 måneder.

Rapporten har fått tittelen «Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse» og tar for seg erfaringer med dagens styring og organisering av sykehusene og helseforetaksmodellen.

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) mottok mandag formiddag rapporten som tar for seg sykehus og spesialisthelsetjenesten. Utvalget foreslår:

• Å gjøre rammefinansiering av sykehusene til et hovedprinsipp.
• Mer gunstig finansiering når sykehus skal bygges.
• Bedre samspill mellom kommunehelsetjenesten og sykehus.
• Større demokratisk medvirkning.

I mandatet het det at staten skal være eier av sykehusene, men at det skulle være regional styring. Regjeringen var også opptatt av å se på endringer for å sikre demokratisk forankring. I tillegg ble utvalget bedt om å se på endringer som kan redusere uheldige utslag av markedstenkning.

Foreslår å erstatte stykkpris med rammefinansiering

Utvalget har blant annet sett på innsatsstyrt finansiering, som også kalles stykkprisfinansiering.

– Vi har hatt innsatsstyrt finansiering (ISF) siden 1997, det er inne i sitt 27. år. Og vi er inne i det 27. året med heftig debatt om innsatsstyrt finansiering, sa Magnussen.

Magnussen fortalte at de har fått gjennomført en utredning for å se hvilke erfaringer vi har i Norge med innsatsstyrt finansiering, og i land det er naturlig å sammenligne seg med.

– Veldig kort oppsummert vet vi at effektiviteten eller produktiviteten i spesialisthelsetjenesten økte ganske umiddelbart etter at vi innførte ISF i 1997, den økte også ganske umiddelbart etter at vi innførte helseforetaksmodellen i 2002. Men med unntak av disse to hoppene, har produktivitetsveksten vært jevn og lav.

Den har ligget på mellom 0,5 prosent og 1-1,5 prosent, fortalte han.

– Vi vet at ISF stimulerer til aktivitet, vi er litt usikre på om det stimulerer til den aktiviteten vi vil at det skal stimulere til.

Stor ISF-skepsis blant helsepersonell

Han viste til at noen studier som tyder på at helseforetakene reagerer på endringer i prisene innenfor ISF, men stort sett øker aktiviteten der prisene øker mye.

– Vi har dårlig kunnskap om hvorvidt ISF har en positiv, negativ eller ingen effekt på kvaliteten. Det vi imidlertid er veldig trygge på, er at helsepersonell generelt ikke er så glad i ISF. Det hører vi og det har vi en undersøkelse som viser – det er stor skepsis blant helsepersonell, sa Magnussen.

Utvalget har latt seg inspirere dels ved å se bakover i tid til tidligere forslag, og dels ved å se til Danmark hvor man i 2019 gikk over til finansiering mellom staten og regionene som var en ren rammefinansiering. Og hvor man i hovedstadsregionen også har gått bort fra ISF.

– Vi foreslår en ny finansieringsmodell som betyr at innsatsstyrt finansiering avvikles som finansieringsmodell fra første pasient og erstattes med en modell med rammefinansiering.

– Så beholder vi ISF som en toppfinansiering. Det betyr at når helseforetakene når den rammen de får i statsbudsjettet, men likevel har rom for å øke aktiviteten, slår ISF inn som modellen er i dag, men gir da en risikodeling mellom staten og de regionale helseforetakene i situasjoner hvor det er særskilt høy aktivitet.

Samtidig skal resultatbasert finansiering, som utgjør en relativt liten andel i dag, beholdes og videreutvikles, sa utvalgslederen.

Les også: Jordmorforbundet vil ha slutt på stykkprisfinansiering av fødselsomsorgen

Utfordrende sykehusbygging

– Det bygges og har vært bygd mange sykehus. Det er også ganske mye støy rundt bygging av sykehus, sa Magnussen.

Utvalget har sett to hovedutfordringer ved sykehusbyggingen i Norge:

• Det er for lite tilgang til penger å bygge for og helseforetakene må spare av driftsbudsjettet i lang tid for å få 30 prosent egenkapital.
• Den andre utfordringen er at de ansatte ikke er med på at det skal spares av driftsbudsjettet for å få råd til bygge nytt.

– Det er en ikke ubetydelig pedagogisk utfordring å forklare dette for de ansatte, sa Magnussen.

Modellen med å spare så mye av driftsbudsjettet fører til at byggene blir satt i gang for sent og de blir for små, forklarte utvalgslederen fra scenen.

– Det bidrar til at byggene blir satt i gang for sent, det blir for små og bidrar til høyt økonomifokus i spesialisthelsetjenesten, sa Magnussen.

– Den andre utfordringen med dagens modell er at man oftere enn man liker har fått altfor høye kostnader knyttet til kapital, som ikke alltid gjenspeiles av lavere kostnader knyttet til arbeidskraft. Det betyr at det er en utfordring for helseforetakene å ha bæreevne til å kunne dekke kostnadene til de nye sykehusbyggene.

Skal fortsatt spare fra driftskontoen

Men utvalget vil ikke skille driftsbudsjett og byggesparekontoen.

– Man kunne tenke seg å løse dette problemet ved å skille drift og investering fra hverandre. Men vi tenker som så, og legger til grunn at Stortinget har relativt høy grad av rasjonalitet når det fatter sine budsjettbeslutninger. Vi tenker at Stortinget bevilger en en samlet ramme til spesialisthelsetjenester, at det har en samlet betalingsvillighet for spesialisthelsetjenester. Det skal dekke både investeringer og drift, sa Magnussen.

Om man tar den sekken med penger og deler den i en liten som heter investeringer og en annen som heter drift, blir det ikke mer penger ut av det, poengterte han.

– Et samlet utvalg mener derfor at det fortsatt skal være et samlet ansvar for drift og investering.

Men utvalget foreslår foreslår fire endringer i modellen for finansiering:

• At tilgang på lån blir bedre, ved å redusere egenandelskravet fra 30 til 10 prosent.
• At helseforetakene får dekket 75 prosent knyttet til avskrivninger.
• Å reversere rentemodellen til slik den var i 2018. Det vil si lavere rente på lån.
  
• Å forbedre planleggingsmodellene for hvordan sykehus bygges - og involvere kliniske fagmiljøer mer i prosessen.

En gjennomgang Agenda Kaupang har gjort av sykehusene som er bygget etter helseforetaksreformen i 2002 viser at de gjennomgående bygges for små.

«I flere tilfeller har det skjedd vesentlige endringer i areal og funksjoner underveis i prosjektperioden, med konsekvenser for helsetjenestene, produktiviteten og de ansattes arbeidsmiljø.», skriver Agenda Kaupang i rapporten.

– Vil begrense etablering av private helsetjenester

– Mandatet sa at vi skulle redusere markedstenkningens plass i spesialisthelsetjenesten. Vi gjorde en liten omtolkning av mandatet og gikk ut ifra at det man er ute etter er å redusere de uheldige utslagene av for mye markedstenkning i spesialisthelsetjenesten.

– Kontrakter med leverandører av private helsetjenester inngås på regionalt nivå. Da er det noe bukken og havresekken-problematikk, som gjør at det ikke er helseforetakene som inngår de kontraktene, sa Magnussen og la frem to forslag:

1. 1. Utvalget legger til grunn at helseforetakene blir involvert i forkant av at de regionale helseforetakene utlyser nye anbudskonkurranser og inngår avtaler med private leverandører.

– Det er nødvendig for å passe på at man ikke bygger opp parallelle fagmiljøer utenfor den offentlige helsetjenesten. Og for å passe på at man ved å inngå slike kontrakter, ikke utarmer den offentlige helsetjenesten, understreket Magnussen.

1. 2. Utvalget mener det bør utredes om man skal gå tilbake til å ha en godkjenningsordning for etablering av privatfinansierte helsetjenester.

– Hvorfor skal vi ha det? Det kommer til å bli knapphet på helsepersonell, da må vi passe på at det personellet vi har først, brukes der det er mest behov for det, og vi mener det er i den offentlige helsetjenesten, sa Magnussen.

– Vi ønsker å se på muligheten for å kunne begrense etablering av privatfinansierte helsetjenester gjennom en slik godkjenningsordning, la han til.

– God mulighet for involvering

Demokratisk og politisk innflytelse skjer først og fremst gjennom folkevalgte organer: Stortinget, fylkesting og kommunestyrer, påpekte Magnussen.

De siste fem årene har det kommet 2070 skriftlige spørsmål til helse- og omsorgsministeren, som i snitt litt over et spørsmål hver dag, viste han til.

– Det er ikke sånn at stortingsrepresentantene våre er uinteressert og ikke engasjerer seg i helsetjenesten vår.

Det skal være en armlengdes avstand mellom helseforetak og statsråden, og det varierer fra statsråd til statsråd, påpekte han videre.

– Det kan vi ikke gjøre noe med. Vi konstaterer at helseforetaksmodellen gir god mulighet for involvering, men reell demokratisk innflytelse krever også en politisk vilje.

– Skal være hørt

Han viste til at det er et beslutningshierarki.

– Beslutninger bør skje på det laveste mulige nivået. Det bør i tillegg være slik at når beslutninger har konsekvenser ut over helseforetaket, bør kommuner og fylkeskommuner være hørt.

– Når de er hørt, skal det fremgå tydelig i saksmaterialet til helseforetakets styre hva deres innspill har vært, sa han.

Utvalget foreslår også en samhandlingspott, som kun kan tas i bruk til tiltak som helseforetaket og kommunehelsetjenesten enes om.

Les mer: Foreslår at spesialisthelsetjenesten og kommunene skal få felles pott

– Spennende forslag

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) sa at hun synes mange av forslagene utvalget kommer med er spennende.

– Dette er en viktig rapport. Det er nå over 20 år siden helseforetaksmodellen ble innført. Regjeringen er klar på at vi er åpne for å gjøre flere endringer.

Målet er å kunne levere enda bedre spesialisthelsetjenester til innbyggerne, understreket hun.

– Pasientene er ikke de samme som for 20 år siden, vi lever lenger med flere sykdommer samtidig. Fagfolkene er ikke de samme. Det stilles flere krav til jobben som arena, man skal kunne kombinere jobb med fritid og familie. Det er vi veldig for, men det gir noen utfordringer.

Hun viste til at den, sammen med rapporten fra Helsepersonellkommisjonen som ble lagt frem tidligere i år, vil være en del av kunnskapsgrunnlaget for Nasjonal helse- og samhandlingsplan.

– Jeg ser frem til å lese hele rapporten. Rapporten sendes på høring i dag. Jeg håper mange vil delta i debatten, og jeg ser frem til mange gode og konstruktive høringsinnspill.

Etter høringsrunden skal regjeringen legge frem sine forslag, som vil bli presentert i Nasjonal helse- og samhandlingsplan. Den blir lagt fram for Stortinget før jul.