Ingen justering av alternativkostnaden – hva med terskelverdien?

Direktoratet for medisinske produkter (DMP) og Helsedirektoratet anbefaler ingen midlertidig justering av estimatet for alternativkostnaden i helsetjenesten og dermed ingen endring av terskelverdien for betalingsvillighet. Begrunnelsen bygger på at det er et svakt og sprikende kunnskapsgrunnlag for dagens estimat på alternativkostnaden, og at siden produktivitetsveksten i tjenesten er vanskelig å måle er det uklart hvordan alternativkostnaden utvikler seg over tid. Vi sitter igjen med en rekke ubesvarte spørsmål, og er usikre på om beslutningstakerne har fått de svarene de trenger for best mulig utforming av legemiddelpolitikken. Vil en ny studie av alternativkostnaden basert på norske data gi oss godt nok grunnlag for å vurdere om dagens terskelverdi bør endres?

Alternativkostnad er et teoretisk konsept om hvor mye helse som går tapt når ressurser brukes på ett tiltak fremfor et annet, forsøkt målt ved empiriske studier. Hvor vanskelig det er å anslå alternativkostnaden kommer særlig til syne når man sammenligner estimater på tvers av ulike studier og land. Når alternativkostnaden i Sverige anslås til å være fire ganger høyere enn i Storbritannia, er dette det samme som å si at det britiske systemet er fire ganger så effektivt i å levere helse som det svenske. Vi tror ikke dette er tilfellet, men at ulike metodiske tilnærminger og valg av sentrale forutsetninger forklarer mesteparten av de store sprikene i estimatene. Det betyr ikke at det ikke er viktig å ha kunnskap om alternativkostnaden, men at det er behov for forskning over tid før man får robuste anslag. Selv et første anslag for alternativkostnaden basert på norske data vil neppe gi oss svaret på spørsmålet beslutningstakere lurer på: hva bør terskelverdien være og hvordan bør den justeres over tid?

Terskelverdien er et politisk verktøy som avgjør hvor mye det offentlige er villig til å betale for å oppnå en helseforbedring når nye tiltak vurderes innført. Det kan være gode grunner til at denne verdien avviker fra alternativkostnaden. For alvorlige sykdommer har vi for eksempel en terskelverdi som er langt høyere enn det antatte nivået på alternativkostnaden. For å nå de legemiddelpolitiske målene om å sikre likeverdig og rask tilgang til legemidler for befolkningen og gjøre Norge til et mer attraktivt sted for forskning og innovasjon vil det å øke terskelverdien trolig ha betydning. Om målet om å oppnå lavest mulig pris er viktigst fremstår det å redusere terskelverdien som riktig medisin.

Dagens praksis gir en årlig nedprioritering

Som beskrevet av DMP og Helsedirektoratet baserer de fleste land terskelverdien på flere forhold enn alternativkostnaden. Storbritannia økte nylig terskelverdien med 25 prosent, uten at dette var basert på nye estimater for alternativkostnaden. Sverige har innført en høyere terskelverdi for sjeldne og alvorlige sykdommer, basert på både etiske og sosioøkonomiske hensyn, uavhengig av alternativkostnaden. Verdens helseorganisasjon (WHO) foreslår å fastsette terskelverdier som en prosentandel av nasjonal BNP per innbygger, slik at land bidrar til å dekke forsknings- og utviklingskostnadene for nye behandlinger i samsvar med landets inntekt fremfor forhandlingsposisjon.

Dagens praksis med å ikke endre terskelverdien i tråd med prisvekst og inntektsutvikling gir en årlig nedprioritering av pasienter som tidligere ville fått tilgang til kostnadseffektive legemidler. Rikere land prioriterer helse høyere enn fattige. Norge var om lag 7 prosent rikere i 2024 sammenlignet med 2015 da terskelverdien ble introdusert (disponibel inntekt per innbygger, realinntekt). I samme periode har terskelverdien blitt redusert med knappe 40 prosent som følge av manglende priskorreksjon.

DMP og Helsedirektoratet poengterer at en terskelverdi høyere enn den reelle alternativkostnaden kan ha betydelige konsekvenser for pasienter og helsetjenesten. I teorien er dette riktig, men i hvilken grad det vil være tilfellet i praksis er usikkert. Vi vet lite om hva som faktisk fortrenges når vi innfører nye legemidler, og mange tiltak i helsetjenesten gjennomføres uten noen form for økonomisk evaluering. For eksempel vil en dobling av terskelverdien ikke gi en dobling av legemiddelutgiftene ettersom kun en andel av legemiddelbudsjettene påvirkes av denne verdien. Hva de faktiske budsjettkonsekvensene av å justere terskelverdien er så vidt vi vet ikke belyst.

I dag avviker terskelverdien fra den reelle alternativkostnaden, og det vil den trolig også gjøre også i fremtiden. Mens vi venter på den første norske utredningen av alternativkostnaden må vi forholde oss til formålet med terskelverdien, og hva kostnadene og gevinstene av å sette denne på ulike nivåer er. Vi må forstå konsekvensene av å justere terskelverdien, både for budsjettet, tilgang til nye innovasjoner og Norges attraktivitet for næringsvirksomhet. En empirisk studie av alternativkostnaden basert på norske data er viktig, men er ingen erstatning for de grundige vurderingene politiske beslutningstakere må gjøre for å identifisere de mest effektive strategiene fremover.

Interessekonflikter: Alle forfattere er ansatt i Oslo Economics, et privat rådgivningsselskap som jobber på oppdrag for både offentlige og private oppdragsgivere, herunder legemiddelselskaper. Forfatterne selv tatt initiativ til å skrive kronikken og ikke mottatt finansiering i forbindelse med arbeidet.

Alternativkostnaden blir ikke endret nå: – Hjerterått

Å få vurdert rådgivende lege Michael Vesters habilitet, har kostet Helse Sør-Øst dyrt

275.000-kronersspørsmålet