Både resultat- og prosessindikatorer trengs for å styre spesialisthelsetjenesten

I forbindelse med Helsedirektoratets årlige publisering av 30 dagers dødelighet for pasienter innlagt med hjerteinfarkt og hjerneslag, hevder Stig Slørdahl i debattinnlegget «Død som kvalitetsindikator» at disse er svært dårlige kvalitetsindikatorer for de aktuelle sykdomsgruppene. Slørdahl begrunner dette med at tallene påvirkes sterkt av forskjeller i befolkningssammensetning, sykelighet og andre faktorer som ikke lar seg tilstrekkelig korrigere, og at store variasjoner mellom områder og sykehus viser at indikatorene ikke speiler reell behandlingskvalitet. Han anbefaler at man istedenfor bruker prosessindikatorer fra de nasjonale kvalitetsregistrene.

Diskusjonen om slike data er relevante kvalitetsindikatorer har eksistert siden Florence Nightingale innførte sykehusdødelighet som kvalitetsindikator under Krimkrigen i militærsykehusene i Scutari i 1854–1855. Smith (Smith, Stat Med 1994) viste på 1990-tallet at variasjon i sykehusdødelighet kan forklares med pasientsammensetning, statistisk tilfeldighet og en residual systematisk komponent. Han presiserte at den residuale systematiske komponenten ikke direkte kan tilskrives forskjell i kvalitet og pasientsikkerhet, samtidig som den ikke kan avskrives som meningsløs «støy». Nyere empiriske data understreker dette poenget; i en stor europeisk registerstudie varierte risikojustert 30-dagers dødelighet etter akutt ischemisk hjerneslag fra om lag 7 prosent til 16 prosent mellom sykehus, også etter justering for pasientfaktorer, noe som dokumenterer reell og klinisk relevant variasjon på sykehusnivå (Estupiñán-Romero et al., BMJ Open 2023).

Det er videre vist at 30 dagers dødelighet for hjerteinfarkt korrelerer med hvorvidt behandlingen følger kunnskapsbaserte retningslinjer, og at det kanskje viktigste tiltaket ved sykehus med økt dødelighet, er å måle og sikre høy etterlevelse av retningslinjene for behandlingen.

Behov for ulike indikatorer

I Norge har 30 dagers dødelighetsdata vær publisert i over 15 år, og blitt lagt til grunn for forbedringsarbeid med dokumentert effekt, for sykehus med økt dødelighet både for pasienter innlagt med hjerteinfarkt og hjerneslag. Resultatene er publisert i BMJ Open (BMJ Open. 2015 Mar 25;5(3):e006741. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006741).

En kvalitetsindikator er en spesifikk, målbar variabel som brukes til å vurdere om en virksomhet leverer tjenester av ønsket kvalitet, og som fortrinnsvis skal gi objektiv informasjon som kan sammenlignes over tid eller mellom enheter. Det ligger i indikatorenes natur at de på ingen måte er optimale. Dette gjelder også for indikatoren 30 dagers dødelighet for de aktuelle pasientgruppene. Det er imidlertid behov for ulike indikatorer for de ulike styringsnivåene i spesialisthelsetjenesten, og det er begrenset hvor mange indikatorer man kan forholde seg til. Vi mener at styret og ledelsen i de regionale helseforetak og sykehus i hovedsak trenger resultatindikatorer som gjenspeiler «sørge for» ansvaret, mens prosessindikatorer i hovedsak brukes til forbedringsarbeid på klinikknivå.

Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering publiserer et interregionalt klinisk dashbord utviklet av HSØ som følger uønsket variasjon i kvalitet og pasientsikkerhet i nødvendige helsetjenester, ved bruk av indikatorene 30 dagers dødelighet og 5 års- overlevelse for kreftsykdommene som forårsaker flest dødsfall, i tillegg til forbruksrater for preferanse- og tilbudsstyrte tjenester. Konseptet er publisert i BMJ Leader (BMJ Lead. 2024 Sep 18;8(3):186-190. doi: 10.1136/leader-2023-000749)

Vi mener at både resultat- og prosessindikatorer trengs for å styre spesialisthelsetjenesten, og håper vi kan utvikle gode kvalitetsindikatorer i samarbeid med de dyktige fagfolkene som er ansvarlig for de nasjonale kvalitetsregistrene.