Håp om bedre behandling av føflekkreft

- Denne behandlingen er den første på mange år som har vist god effekt hos pasienter med spredning, sier professor Steinar Aamdal ved Radiumhospitalet.
Nye resultater
- Det legges nå frem nye resultater på en stor kreftkongress i USA i juni. Mye taler for at medikamentet ipilimumab blir godkjent i USA i løpet av året. Behandling med ipilimumab er den første på mange år som har vist god effekt hos pasienter med spredning, sier professor og onkolog Steinar Aamdal, som leder Seksjon for kreftforskning ved Avdeling for kreftbehandling på Radiumhospitalet.
Sammen med Gunnar Kvalheim og foregangsmannen for utvikling av kreftvaksine, Gustav Gaudernack, er Aamdal sentral i arbeidet med å utvikle og prøve ut nye immunterapeutiske behandlinger ved kreft. Radiumhospitalet er ledende innen immunterapi i nordisk sammenheng.
Immunmodulerende behandling
Ipilimumab er et såkalt immunmodulerende medikament som slipper immunapparatet fri til å angripe kreftceller. Medikamentet gis intravenøst hver tolvte uke til pasienter som er operert for spredning til lymfeknuter.
I tillegg til utprøving av ipilimumab pågår andre randomiserte, dobbeltblindede og placebokontrollerte studier på immunterapi ved Radiumhospitalet. Blant disse prosjektene er utprøvingen av et medikament, MAGE-3A protein til pasienter med spredning til lymfeknuter (stadium III). Medikamentet prøves ut hos pasienter med kreftsvulster som uttrykker MAGE-3 og gis som injeksjon, totalt 13 i løpet av 27 måneder.
- Er immunmodulerende behandling livsforlengende eller helbredende behandling?
- Immunterapi virker ikke dramatisk ved at svulstene raskt blir drastisk mindre eller forsvinner, men sykdommen stabiliseres. Foreløpig kan vi ikke si noe om helbredelse, men kan hende vil pasientene leve lenge med en kronisk sykdom som holdes i sjakk.
Målrettet behandling
I utlandet har det nettopp vært en studie med et nytt medikament som angriper kreftceller med BRAF-mutasjoner, såkalt målrettet behandling. Omkring halvparten av pasientene med føflekkreft har BRAF-positiv tumor. En studie der medikamentet ble gitt i kombinasjon med cellegiften dacarbazine, er nettopp avsluttet ved Radiumhospitalet.
- I en tilsvarende, nylig avsluttet studie i utlandet med et lignende medikament, ble 70 pasienter behandlet. Behandlingen kan vise til en utrolig høy responsrate, det vil si skrumping av metastaser hos de fleste pasientene. Men vi vet ennå ikke om det bidrar til økt overlevelse, forteller Aamdal.
Et annet nytt målrettet medikament, tasisulam, prøves nå ut i kombinasjon med cellegiften paclitaxel hos pasienter med spredning til andre deler av kroppen enn opprinnelsesstedet.
Vaksinering
Annen lovende utprøving er vaksine mot malignt melanom. Vaksinen er laget med utgangspunkt i pasientens egen immunsystem. Basis for vaksinen er mRNA fra selve svulsten og pasientens egne dentrittiske celler, som er vesentlige når det gjelder stimulering av immunapparatet. Disse cellene fremstilles ved filtrering av blodet og dyrkes deretter i laboratoriet.
Når vaksinen er ferdig, gis cellegift i tablettform, etterfulgt av vaksinering. Vaksinen settes som en injeksjon, først ukentlig og deretter månedlig i cirka tre måneder. Etter 10-12 uker kan blodprøveanalyser fortelle om det er dannet aktive immunceller og om pasienten kan gå videre i studien.
Hvis dette er tilfelle, foretas en ny filtrering av blodet, de aktiverte immuncellene tas ut og dyrkes i laboratoriet. Mens dette pågår, vil pasienten få en annen type cellegift som skal forberede kroppen på å ta i mot de dyrkede immuncellene.
Forventninger
Deretter tilbakeføres immuncellene, og vaksineringen starter opp igjen. Varigheten av behandlingen vil avhenge av hvordan sykdommen reagerer på behandlingen - og på hvilke bivirkninger som eventuelt oppstår. Behandlingen kan pågå over en periode på cirka et år.
Dersom det ikke er dannet aktive immunceller etter 10-12 uker, fortsetter vaksineringen i opptil ett år avhengig av mengde vaksine som ble laget, ettersom det hos noen tar lengre tid før immunsystemet reagerer på vaksinen.
- Hva har dere størst forventninger til, vaksine eller immunterapi?
- Det er vanskelig å svare på. Det er for tidlig å si noe om effekten av vaksinering. Når det gjelder ipilimumab, har vi allerede sett alvorlig syke pasienter med spreding som har hatt god effekt av behandlingen, og som trolig vil leve lengre, så vi har store forventninger til dette medikamentet. Kanskje blir det vaksinebehandling kombinert med ipilimumab i fremtiden? spør Aamdal.
Behov for mer forskning
Selv om det kommer flere nye behandlinger nå, er det ifølge Aamdal fortsatt stort behov for mer forskning.
Stadig flere pasienter i Norge ønsker å være med på utprøvende behandling, men vår erfaring er at under halvparten av dem som ønsker det får muligheten. Det skyldes i hovedsak for lite ressurser til utprøvende behandling. Samtidig er det i dag tilfeldig hvilke pasienter som faktisk får kunnskap om mulighetene for å delta i slike studier, påpeker Steinar Aamdal.

Kan overse kreft

- Jeg har opplevd at pasienter har kommet for sent til behandling fordi legene har latt være å sende prøven til analyse, sier professor Steinar Aamdal ved Radiumhospitalet.
De fleste føflekker som viser seg å være malignt melanom, har visse karakteristiske trekk, som for eksempel asymmetri, uskarp kant og fargeforandringer. Men det finnes unntak.
- Når jeg foreleser for medisinstudenter, ber jeg dem om å lytte til pasienten. Dersom pasienten kommer med en føflekk han eller hun lurer på, få den fjernet, er Aamdals klare oppfordring til legene.
Må analyseres
Han understreker viktigheten av å sende alle føflekker som fjernes, til analyse.
- Vi har eksempler på at noen føflekker ikke passer med boken, at de ser ut til å være uskyldige, men viser seg å være kreft. Jeg har opplevd at pasienter har kommet for sent til behandling fordi legene har latt være å sende prøven til analyse. Selv om man tror en føflekk er uskyldig, er det bedre å være på den sikre siden, fremholder Aamdal.
Tidlig diagnose avgjør
Som ved de fleste kreftsykdommer, er det avgjørende for prognosen å komme tidlig til behandling. Hvis svulsten ikke har spredd seg og er under én millimeter tykk, blir opptil ni av ti pasienter helbredet ved operasjon alene. Omkring ti prosent av pasientene med føflekkreft har spredning på diagnosetidspunktet.
Ved tumortykkelse på mer enn én millimeter er det mindre enn 20 prosent risiko for å dø av sykdommen, og risikoen for død øker kontinuerlig ved økende tykkelse. Er svulsten mer enn fire millimeter tykk, er det bare 40 prosent som er i live etter ti år.
Standard behandling
Operasjon er primærbehandling ved malignt melanom uten spredning. Ved spredning til lymfeknuter er det viktig at alle lymfeknutene i drenasjeområdet blir fjernet. Mange pasienter gjennomgår flere operasjoner ved spredning. Også spredning til organer som lever og lunge kan opereres hos noen.
- Kan pasienter med spredning til lever, hvor det ikke er mulig å operere, være aktuelle for levertransplantasjon?
- Vi har en protokoll for dette, men har ikke hatt noen pasienter til vurdering for transplantasjon. Hos mange med levermetastaser viser det seg ofte at det er spredning også til andre organer, og da er levertransplantasjon ikke aktuelt, svarer Aamdal.

Malignt melanom

Malignt melanom (føflekkreft) er den nest hyppigste kreftformen blant kvinner i aldersgruppene 15-29 år og 30-54 år og blant menn mellom 30 og 54 år.
- I 2007 ble det registrert i alt 623 nye tilfeller av malignt melanom i Norge, den nest høyeste forekomsten noensinne.
-- Primærbehandling er operasjon.
- Tilleggsbehandling med cellegift etter operasjon, har vist seg ikke å ha større effekt enn operasjon alene.
- Ved spredning kan det være aktuelt med ytterligere operasjon eller medikamentell behandling.
- De vanligste symptomene er føflekker som forandrer farge, øker i størrelse, klør eller eventuelt blør lett.
- Overdreven soling utgjør hoved-risiko for føflekkreft, og solforbrenning, særlig hos barn og unge, er spesielt uheldig.
- Personer med lys hud er mer utsatt enn personer med mer pigment.
- Fra 1. januar 2008 innførte Kreftregisteret, i samarbeid med Norsk melanomgruppe, et nytt meldeskjema for malignt melanom, hvor målet er et spesialregister for insidens, utredning, diagnostikk og behandling
Kilde: Professor Steinar Aamdal, Radiumhospitalet/Norsk melanom gruppe og Kreftforeningen

Tema: Hud, Dagens Medisin 09/10