Skal vi møte eldrebølgen må vi rustes bedre
Det er med glede vi ser at regjeringen nå setter av midler til arbeid for å redusere overdiagnostikk og overbehandling. Vi håper noen av midlene kan brukes for å øke helsepersonellets kompetanse i spørsmål rundt behandlingsbegrensning ved livets slutt.
Annonse kun for helsepersonell
«Legevaktslegen får telefon en sen fredag kveld fra den lokale kortidsavdelingen. Fru Hansen (91) ble overført fra sykehuset samme dag. Hun har fra tidligere langtkommen kols og hjertesvikt. Behandlingen for en antatt pneumoni med intravenøst penicillin var fullført, og på kortidsavdelingen skulle hun få Amoxicillin og opptrening før hun kanskje kunne reise hjem. Sykepleieren som ringer, forteller at fru Hansen nå har blitt akutt verre. Målingene viser metning på 55, respirasjonsfrekvens 35, BT 75/45, temperatur 39,5. Hun er somnolent, men vekkbar.»
Eldrebølgen er over oss (1), og i vår hverdag som helsepersonell møter vi mange pasienter som fru Hansen. Flere har bodd hjemme til det ikke går mer, før de innlegges på sykehus med en eller annen sykdom. Mange overføres videre til kommunal omsorg – gjerne inkludert et kortidsopphold på sykehjem. I 2021 var rundt 140000 norske innbyggere registrert som skrøpelige pasienter (2). Framover vil andel skrøpelige øke ytterligere i takt med at befolkningen blir eldre.
«Legevaktslegen spør sykepleier om det eksisterer noen behandlingsveileder. Sykepleier er ikke kjent med dette, og hun forteller at epikrisen fra sykehuset ikke har kommet enda heller. Legen slår opp pasienten på sitt journalsystem på legevakta og noterer seg at det ikke er registrert noe i kjernejournal.»
Vi må endre hvordan dagens helsepersonell utdannes.
Forhåndssamtaler og veiledning
Annonse kun for helsepersonell
Utkast til veilederen «Behandlingsavklaringer ved begrenset forventet levetid» har nylig vært ute til høring (3). I denne anbefales det at pasienter med begrenset forventet levetid og deres pårørende får tilbud om forhåndssamtaler og veiledning. Avklaringer bør dokumenteres i kjernejournal. Det har tidligere blitt problematisert at behandlingsbegrensende anbefalinger forsvant etter et år fra kjernejournal (4), og vi håper nå på en løsning hvor det også kan være mulighet for ubegrenset varighet.
«Legevaktslegen er svært usikker på om en innleggelse på sykehus er omsorgsfull og forsvarlig behandling å gi. For å innhente mer informasjon, rykker hun ut til sykehjemmet. Sykepleier har i mellomtiden hengt opp oksygen på nesebrille, og metning har steget til 65. Sykepleier forteller at hun tok en covid-test fordi det er mye av dette nå. Testen var umiddelbart positiv.
Legen undersøker pasienten. Pasienten slår opp øynene, men hun virker ikke forstå det legen sier til henne. Legen finner dempning på begge lunger, spredte pipelyder apikalt og fortsatt rask respirasjon. Pasienten er kald perifert og noe marmorert i huden. Legen vurderer at pasientens behandlingsnivå er intensivavdeling – antakelig med behov for respirator»
Forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp
Helsepersonelloven tilplikter alt helsepersonell å gi forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. I medisinske spørsmål har lege det siste ordet. I lovens kommentarutgave (5) utdypes hva som menes: Dersom vi setter inn omfattende tiltak på usikker indikasjon, økes kravet til innhenting av opplysninger og utredning før behandling iverksettes. Samtidig har helsepersonell ihht. Helsepersonelloven §7 plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Hjelpen som skal ytes, må likevel ha en effekt på helsetilstanden. (6)
«Legen drøfter saken sammen med sykepleier og helsefagarbeideren som er på jobb. De er enige i at pasienten grunnet sin kols og hjertesvikt ikke vil kunne tåle behandling på respirator. Det er derfor ikke omsorgsfullt ovenfor pasienten å legge henne inn på sykehus – behandling som hun kan ha nytte av, kan tilbys på sykehjemmet.
Legen skriver opp mulighet for å tilby forstøverbehandling og lindrende medikamenter. Oksygen kontinueres. Legen ringer så pasientens datter og informerer om situasjonen. Datter forteller at hun er lettet over at mor ikke skal sendes til sykehuset på nytt. Mor var ellers sjelden hos legen, og hennes verste mareritt var å bli liggende årevis på et sykehjem. Selv om datter naturlig nok er lei seg over mors akutte forverring, kjenner hun også på en takknemmelighet for omsorgen og helsehjelpen korttidsavdelingen tilbyr henne.
Fru Hansen sovner stille inn et døgn etterpå, omgitt av sine nære.»
Annonse kun for helsepersonell
Overbehandling
Vi jobber som kommuneoverleger med både klinisk virke og samfunnsmedisinske oppgaver i en middels stor by i Norge. På våre vakter møter vi innimellom mennesker som fru Hansen. Som fagansvarlige overleger for LIS1- og ALIS-leger, er disse pasientene noen av de vi oftest får telefon om når de er på vakt.
På sykehusene anslås det at 60 prosent av behandlingen som gis, er kunnskapsbasert, 30 prosent mangler dokumentasjon og 10 prosent kan være skadelig (7). Det er dessverre grunn til å tro at særlig våre eldre og skrøpelige utsettes for mye av denne overbehandlingen. (8) Vi frykter at usikkerhet og manglende kompetanse hos helsepersonell medvirker til dette. Det er enklere, og kan kjennes tryggere å legge inn fru Hansen «for sikkerhets skyld», enn å gjøre jobben som legevaktslegen over har gjort.
Lars Erik Laugsand skriver i Dagens medisin februar 25 at vi må endre hvordan dagens helsepersonell utdannes (8). Det er vi enige i. Vi er også enig i at funksjonsvurderinger og forventningssamtaler må innlemmes i hele helsetjenesten. Samtidig vil vi alltid kunne komme opp i situasjoner hvor en ikke har rukket å ha slike samtaler.
Usikre kolleger
Vi erfarer at våre yngre kolleger ofte kjenner seg usikre og alene i disse vurderingene. Noen vet ikke helt hvilket ansvar de har. Andre kjenner det tyngende å gjøre de til tider kompliserte etiske og kliniske vurderingene som ligger bak. Alt for mange kolleger tror fortsatt at behandlingsveiledere er «skrevet i stein» og at pasienten MÅ innlegges sykehus dersom det for 9 måneder siden ble skrevet «sykehus +». Enkelte tenker også at de ikke har lov å beslutte å avstå fra HLR dersom pasient eller pårørende mener at dette skal iverksettes.
Som erfarne leger kjenner vi vårt ansvar i å bidra til en helsetjeneste i egen kommune hvor kunnskap og faglig trygghet går hånd i hånd. I dette ligger å tilrettelegge for at våre kolleger – både leger og annet helsepersonell – rustes til å stå i beslutninger som skal tas i framtidas helsetjeneste. Dette innebærer også at de skal kjenne seg trygge på at vi står sammen med dem når det brenner. Det er viktig for oss at våre leger ikke skal kjenne seg alene.
Vi trenger trygghet og rammer
Vi trives med å jobbe i en kommune hvor vi har kommet et stykke på vei for å ruste vårt helsepersonell. Vi opplever et kollegium med gjensidig tillit og godt arbeidsmiljø. Vi har likevel også en vei å gå for å sikre god nok kompetanse.
Det er derfor vi med glede ser at regjeringen nå setter av midler til arbeid for å redusere overdiagnostikk og overbehandling (10). Vi håper noen av midlene kan brukes for å øke helsepersonellets kompetanse i spørsmål rundt behandlingsbegrensning ved livets slutt. Nettopp den siste tiden av pasienters levetid, er risiko for unødig og plagsom behandling høy. En verdig og trygg ramme rundt dødsprosessen bør være en rett og en forventning våre pasienter skal kunne ha.
Vi er trygge på at fru Hansen fikk en verdig avslutning på livet sitt. Skulle hun derimot ha opplevd å dø full av slanger og ulike medikamenter på en travel intensivavdeling – eller i gangen på en overfylt sykehusavdeling – ville opplevelsen ha vært vond både for henne og hennes pårørende.
Skal vi møte eldrebølgen på en god måte, må vi være i stand til å også ta raske beslutninger rundt rett behandlingsnivå hos skrøpelige pasienter. Det vil i framtida stille store krav til helsepersonellet – men også til at ledelsen sikrer trygghet og rammer for at en slik jobb kan gjøres.
Begge kronikkforfatterne jobber 50 prosent klinisk i kommunehelsetjenesten. Det er ikke oppgitt interessekonflikter.
Annonse kun for helsepersonell
KILDER:
4. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
7. https://www.helse-sorost.no/nyheter/vil-redusere-overbehandling-pa-sykehusene/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32250717/
10. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/reduksjon-av-overdiagnostikk-og-overbehandling/id3121692/
Ingen oppgitte interessekonflikter
