For mange demente til spesialist
Allmennlegene bør i større grad utrede demens. Dette mener professor Knut Engedal, som synes at spesialistene får for mange henvisninger.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
- Spesialisthelsetjenesten får litt for mange pasienter med opplagt demens. Dette er tilfeller som kunne og burde ha vært utredet hos allmennlege. En større sentralisering av demensutreding vil føre til at kompetansen lettere forsvinner. Derfor er det viktig at flere enn spesialistene kan utrede demens, sier Knut Engedal, alderspsykiater og koordinator ved Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens.
Utreding bør ikke være vanskelig når systematikken er innarbeidet. - Men legen må være innstilt på å avsette tid, ikke minst til samtale med de pårørende.
Omfattende utreding
Allmennleger har nå fått forskrivingsrett på Alzheimer-medikamentene Aricept, Reminyl og Exelon. - Er det fare for at medisinen kan bli gitt pasienter som faktisk ikke er demente? - Nei, jeg tror ikke dette innebærer noen stor risiko. Indikasjonen for medikamentell behandling ved Alzheimers sykdom er mild til moderat grad av demens. Medisinering skal baseres på en totalvurdering av pasienten, og det er ingen norm på MMS-skalaen for hva som er mild eller moderat grad. - Hvordan kan legen skille mellom Alzheimer og vaskulær demens? - Alzheimer-demens er særlig kjennetegnet ved hukommelsesproblemer og problemer med for eksempel å lage mat og snekre. - Blant annet en engelsk studie viser at pasienter med vaskulær demens har like god effekt av medikamentet Reminyl som Alzheimer-pasienter. Bør medisin forskrives også ved vaskulær demens? - Jeg kjenner til dette, men foreløpig er indikasjonen bare for Alzheimer-demens. Må være på vakt
Engedal advarer mot å støtte seg for mye til absolutte verdier ved utreding av demens: - Skårer pasienten for eksempel 22 poeng på MMS, behøver ikke vedkommende utredes av spesialist. Men det er viktig at allmennlegen følger opp pasienten etter et halvt år. Selv med høy skåre kan pasienten ha en begynnende demens. Mye tyder på at noen leger overser demens. En undersøkelse fra Regionsykehuset i Trom-sø, omtalt i Dagens Medisin (8/2001), viste at legene hadde oversett demens hos syv av ti pasienter. - Pårørende forteller stadig at leger ikke har tatt tegn på demens på alvor, sier Engedal. Henvis ved usikkerhet!
- Hvem bør henvises til spesialist? - Pasienter med vedvarende hukommelsesproblemer - der tester, blodprøver og andre undersøkelser ikke viser noe unormalt - bør henvises. Dette gjelder også pasienter yngre enn 65 år med mistenkt demens. En annen gruppe er dem med såkalt lett kognitiv svikt, pasienter som har vansker med hukommelse, men for øvrig har normal kognitiv fungering. Allmennlegene fanger ikke opp disse pasientene. På ett år vil opp mot 20 prosent av disse tilfellene gå over til demens; de fleste Alzheimer-demens, sier Engedal. Etter utreding hos spesialist/hukommelsesklinikk, følges disse pasientene opp regelmessig én til to ganger i året.
Gir mot til å konkludere Kommunelege Andreas Schillinger i Bærum får ikke så mange unødige henvisninger. - Men det hender jeg hjelper legene med å få mot til å stille en diagnose, sier kommunelegen ved Lønnås bo- og behandlingssenter. Senteret fungerer som spesialistinstans og utreder demens for bærumsbeboere som henvises av fastlegen sin. - I noen henvisninger kommer det frem at pasienten opplagt er dement, men som oftest har legen god grunn til å henvise. Det kan være spørsmålet om bilkjøring, eller rett og slett hjelp til å ta den endelige beslutningen om at pasienten er dement. Kommunelege II Oddvar Halvorsen i Tinn kommune gjør det meste av demensutredingen selv. - Jeg henviser til spesialist når jeg kommer til kort faglig og ønsker en annen mening. Men i det fleste tilfellene synes jeg dette er uproblematisk å diagnostisere selv. Halvorsen samarbeider nært med et tiltaksteam i kommunens sone. Ved utreding benytter han en mal som Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens prøver ut i flere andre kommuner. - Vi inngår ikke i noe prøveprosjekt, men har brukt materiellet og synes det fungerer bra, sier Oddvar Halvorsen. Jon-Torgeir Lunke, spesialist i allmennmedisin ved Lambertseter legesenter i Oslo, mener at utredning og oppfølging trygt kan skje i allmennpraksis. - Men allmennlegen må kjenne egne faglige forutsetninger og «testbatterienes» sensitivitet. Ved tvil om diagnose eller uklare sykdomsbilder, vil en lege som driver forsvarlig, nettopp henvise til spesialisthelsetjenesten - og i etterhånden styrke sin egen kompetanse og samarbeid med spesialistene, sier Lunke. Opphav:
Allmennleger har nå fått forskrivingsrett på Alzheimer-medikamentene Aricept, Reminyl og Exelon. - Er det fare for at medisinen kan bli gitt pasienter som faktisk ikke er demente? - Nei, jeg tror ikke dette innebærer noen stor risiko. Indikasjonen for medikamentell behandling ved Alzheimers sykdom er mild til moderat grad av demens. Medisinering skal baseres på en totalvurdering av pasienten, og det er ingen norm på MMS-skalaen for hva som er mild eller moderat grad. - Hvordan kan legen skille mellom Alzheimer og vaskulær demens? - Alzheimer-demens er særlig kjennetegnet ved hukommelsesproblemer og problemer med for eksempel å lage mat og snekre. - Blant annet en engelsk studie viser at pasienter med vaskulær demens har like god effekt av medikamentet Reminyl som Alzheimer-pasienter. Bør medisin forskrives også ved vaskulær demens? - Jeg kjenner til dette, men foreløpig er indikasjonen bare for Alzheimer-demens. Må være på vakt
Engedal advarer mot å støtte seg for mye til absolutte verdier ved utreding av demens: - Skårer pasienten for eksempel 22 poeng på MMS, behøver ikke vedkommende utredes av spesialist. Men det er viktig at allmennlegen følger opp pasienten etter et halvt år. Selv med høy skåre kan pasienten ha en begynnende demens. Mye tyder på at noen leger overser demens. En undersøkelse fra Regionsykehuset i Trom-sø, omtalt i Dagens Medisin (8/2001), viste at legene hadde oversett demens hos syv av ti pasienter. - Pårørende forteller stadig at leger ikke har tatt tegn på demens på alvor, sier Engedal. Henvis ved usikkerhet!
- Hvem bør henvises til spesialist? - Pasienter med vedvarende hukommelsesproblemer - der tester, blodprøver og andre undersøkelser ikke viser noe unormalt - bør henvises. Dette gjelder også pasienter yngre enn 65 år med mistenkt demens. En annen gruppe er dem med såkalt lett kognitiv svikt, pasienter som har vansker med hukommelse, men for øvrig har normal kognitiv fungering. Allmennlegene fanger ikke opp disse pasientene. På ett år vil opp mot 20 prosent av disse tilfellene gå over til demens; de fleste Alzheimer-demens, sier Engedal. Etter utreding hos spesialist/hukommelsesklinikk, følges disse pasientene opp regelmessig én til to ganger i året.
Gir mot til å konkludere Kommunelege Andreas Schillinger i Bærum får ikke så mange unødige henvisninger. - Men det hender jeg hjelper legene med å få mot til å stille en diagnose, sier kommunelegen ved Lønnås bo- og behandlingssenter. Senteret fungerer som spesialistinstans og utreder demens for bærumsbeboere som henvises av fastlegen sin. - I noen henvisninger kommer det frem at pasienten opplagt er dement, men som oftest har legen god grunn til å henvise. Det kan være spørsmålet om bilkjøring, eller rett og slett hjelp til å ta den endelige beslutningen om at pasienten er dement. Kommunelege II Oddvar Halvorsen i Tinn kommune gjør det meste av demensutredingen selv. - Jeg henviser til spesialist når jeg kommer til kort faglig og ønsker en annen mening. Men i det fleste tilfellene synes jeg dette er uproblematisk å diagnostisere selv. Halvorsen samarbeider nært med et tiltaksteam i kommunens sone. Ved utreding benytter han en mal som Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens prøver ut i flere andre kommuner. - Vi inngår ikke i noe prøveprosjekt, men har brukt materiellet og synes det fungerer bra, sier Oddvar Halvorsen. Jon-Torgeir Lunke, spesialist i allmennmedisin ved Lambertseter legesenter i Oslo, mener at utredning og oppfølging trygt kan skje i allmennpraksis. - Men allmennlegen må kjenne egne faglige forutsetninger og «testbatterienes» sensitivitet. Ved tvil om diagnose eller uklare sykdomsbilder, vil en lege som driver forsvarlig, nettopp henvise til spesialisthelsetjenesten - og i etterhånden styrke sin egen kompetanse og samarbeid med spesialistene, sier Lunke. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
|
Fakta / Utreding i allmennpraksis
Dette er god utredning av demens i allmennpraksis:
- Anamnese fra pasient og pårørende. - Somatisk undersøkelse, viktig å utelukke for eksempel hjertesvikt og nyresykdom. - Testing av mental funksjon ved samtale med pasient, pårørende - og ved hjelp av Mini-Mental Status Test (MMS). Skåre lavere enn 24 indikerer demens. - Vurdering av delir/depresjon. - Blodprøver (Hgb, SR, hvite, Vit B12, folsyre i fullblod og i serum, Na, K, Ca, Kreatinin, ALAT, albumin, CRP, frit T4, TSH, glucose, evt. medikamentanalyser, urinstix). - Henvisning til CT, ved lavere skåre enn 24 poeng på Mini-Mental Status Test. ICD-10 kriterier. - Legens diagnose bør også bygge på eventuell kartlegging gjort av sykepleier eller ergoterapeut. - Enhver pasient med demens eller mistenkt begynnende demens/usikre funn bør følges av fastlegen minst to ganger i året - uansett om situasjonen forverres eller ikke. |
Temabilag om geriatri, Dagens Medisin 19/01
Lisbeth Nilsen
