Helseøkonom positivt overrasket over «kommunetilpasset» basistilskudd

Da regjeringen først varslet endring i fastlegenes grunnlønn – basistilskuddet – i forbindelse med fremleggelse av statsbudsjett i fjor høst, var det ikke klart hvordan regjeringen ville innrette det nye basistilskuddet. Men helseminister Kjerkol viste til at «pasientens alder, kjønn og helsestatus» skulle ha betydning for tilskuddet.

Forrige uke ble det klart at det nye basistilskuddet som innføres 1. mai, skal beregnes ut ifra pasientsammensetningen på legenes liste og kjennetegn ved kommunen de jobber i. Samtidig fjernes det såkalte knekkpunktet som betyr at legene får mest for de 1000 første pasientene på listen sin.

Les mer: «Pasienttilpasset» basistilskudd skal gi mer til leger med mange eldre og kvinner på listen

Helseøkonom Geir Godager ved Universitetet i Oslo (UiO) synes den nye beregningsmodellen legger overraskende stor vekt på kjennetegn ved kommunen.

– Jeg var forberedt på at det skulle være et pasienttilpasset basistilskudd, der pasientenes alder og kjønn påvirker utbetalingen. Det er som forventet, men det var litt overraskende med en så klar distriktsprofil, med større per capita-tilskudd til usentrale kommuner og kommuner med innbyggere med lav utdanning, sier Godager som er førsteamanuensis ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, ved Det medisinske fakultetet på UiO, til Dagens Medisin.

– Dette er et pasienttilpasset basistilskudd – men samtidig er det også et kommunetilpasset basistilskudd, legger han til.

– En håndsrekning fra staten

Økonomen understreker at han synes det var en positiv overraskelse.

– Det er bra på den måten at fastleger i kommunene som har størst rekrutteringsproblemer, vil få større basistilskudd – og jeg antar at det også vil gjelde overføringen fra staten til kommunen, sier han og fortsetter:

– De kommunene som til nå har måttet bruke av egne budsjetter for å rekruttere fastleger til sine innbyggere, får en håndsrekning fra staten med denne modellen.

I en Twitter-melding viser han til at «for en typisk fastlege i en sentral bykommune øker basistilskuddet med 11 prosent. For en typisk fastlege i en usentral distriktskommune øker basistilskuddet med hele 40 prosent».

Han har brukt et beregningsverktøy på Helfos nettsider, hvor han har valgt en listelengde på 1000 pasienter. Så har han krysset av på gjennomsnittlig kjønnsfordeling, gjennomsnittlig aldersfordeling, gjennomsnittlig bruk av fastlegetjenester «sentral» kommunebeliggenhet og «høy sosioøkonomi».

Da øker basistilskuddet med 6032 kroner i måneden fra 56.260 kroner til 62.282 kroner, cirka 11 prosent.

Han har så krysset av på tilsvarende, men i stedet valgt «usentralt» på kommunebeliggenhet og «lav sosioøkonomi». Det gir en økning på 22.532 kroner i måneden, cirka 40 prosent.

Spent på effekten

Han omtaler den delen av modellen som går på historisk bruk av fastlegen siste tolv måneder, som ukonvensjonell, og viser til at det er uvanlig i internasjonal sammenheng.

– Det er ikke vanlig å gjøre den faste betalingen avhengig av aktivitet. Det har man takstene i normaltariffen til. Det er en uvanlig og overraskende komponent. Men det ser ikke ut som det er så mye penger som følger den komponenten.

– Det som gir store utslag er kommunekarakteristika, om kommunen ligger sentralt eller usentralt, og om befolkningen i kommunen har størst andel høyt eller lavt utdannede. I mange kommuner i distriktene er det en stor andel eldre, så fastlegene i disse kommunene får også en overføring via alderskomponenten i denne modellen.

Helseøkonomen synes den nye beregningsmodellen er interessant, og mener det blir spennende å se hvordan effekten blir på rekrutteringen av fastleger til usentrale kommuner.

– Det er en kjensgjerning at rekrutteringsproblemene er større i områder i nord og i områder med lav befolkningstetthet og usentral beliggenhet. Med denne modellen blir basistilskuddet større der rekrutteringsproblemene er aller størst. Jeg er positiv til den ideen, og så blir det spennende å se hva som skjer fremover.

– Uforutsigbart

Anette Fosse, som er leder for Nasjonalt senter for distriktsmedisin og spesialist i allmennmedisin, er usikker på om vektingen av disse kjennetegnene ved kommunen kommer til å ha en stabiliserende og rekrutterende effekt i de områdene som har slitt mest.

– Jeg synes det er vanskelig å overskue konsekvensene av dette grepet. Det er ankepunktet mot å gjøre en så stor endring nå. Vi vet at lignende tiltak i Danmark har betydd lite, sier hun til Dagens Medisin.

Fosse mener det er positivt at man velger å fokusere på distriktskommuner som har måttet bruke mye ressurser på å opprettholde fastlegeordningen, og på deler av byer som har større belastning, men hun stiller seg tvilende til å knytte denne prioriteringen til basistilskuddet.

– Det er bra å legge vekt på distriktene og sosioøkonomiske grupper, men det å knytte dette til basistilskuddet skaper uforutsigbarhet både for fastlegene og kommunene, som ikke har styring på hvem som kommer på pasientlistene.

– Forutsetter følgeforskning

Les også:

– Burde ikke ha fjernet knekkpunktet

Fosse viser til at i kommuner som har avtaler der kommunen drifter legekontoret og har fastlønnsavtaler med fastlegene, er det ikke legene som får effekten av endring i basistilskuddet.

– Da er det kommunene som kompenseres for at de har puttet i veldig mye midler i fastlegeordningen. Sånn sett er det en slags håndsrekning, men at det er knytte til basistilskuddet og pasientlistene skaper usikkerhet. Man burde heller gitt tilskuddet direkte til kommunene som må ty til ekstra tiltak for å opprettholde ordningen.

– Og så er vi forundret over at dette kommer nå, før ekspertutvalget kommer med sine tilrådninger. Det er en forunderlig håndtering av en så stor endring. Vi forutsetter at dette blir fulgt opp med følgeforskning for å se på effekten.

Etter pressekonferansen forrige uke, spurte Dagens Medisin helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) om regjeringen vil evaluere etter noe tid for å se hvordan dette grepet fungerer.

– Vi har ikke tatt stilling til en egen evaluering, men vi er selvsagt håpefulle til hvordan dette vil slå ut, og vi vil følge opp når vi får flere anbefalinger gjennom ekspertutvalgets anbefalinger, sa Kjerkol til Dagens Medisin.

– Hvis det ikke er planlagt noe systematisk evaluering eller følgeforskning, er det bekymringsfullt, kommenterer Fosse.

*I en epost til Dagens Medisin tirsdag, sier helseministeren at omleggingen skal evalueres:

– Pasienttilpasset basistilskudd vil evalueres. Oslo Economics og Universitetet i Oslo gjennomfører frem til 2025 en ekstern evaluering av handlingsplanen for allmennlegetjenesten. Det er naturlig at omleggingen av basistilskuddet inngår her, sier Ingvild Kjerkol.

– I tillegg har Helsedirektoratet et omfattende følge-med-opplegg for fastlegeordningen og leverer månedlige tall og jevnlige rapporter. På bakgrunn av dette og innspill fra ekspertgruppen vil vi justere og forbedre innretningen av basistilskuddet etter hvert, legger hun til.

– Listelengde gir mest uttelling

Leder i Norsk forening for allmennmedisin (NFA), Marte Kvittum Tangen, har helt siden i fjor høst vært tydelig på at hun er motstander av en slik omlegging av beregningen av basisttilskuddet. Etter pressekonferansen forrige uke, sa hun imidlertid at det er positivt at regjeringen har tatt sosial ulikhet i helse og sentralitet med i beregningen.

– Det er en viss grad av distriktsprofil, der man vekter mer på sentralitetsklasse 5 og 6. Disse kommunene har ofte også lavere sosioøkonomisk profil, så det blir en slags dobbel effekt, sier Marte Kvittum Tangen til Dagens Medisin.

Hun påpeker at vektingen når man ser på sentralitet og sosioøkonomi hver for seg, ikke utgjør den store forskjellen.

Hun påpeker også at fastleger med mange pasienter på listen kommer godt ut i den modellen som innføres 1. mai, samtidig som det er mange grunner til at leger i distriktene har kortere pasientlister.

– Listelengde er det som gir aller mest uttelling, man klarer ikke oppveie at fastleger i distriktene må ha kortere lister fordi de gjør mer per pasient, har mer legevakt og må ha fri dagen etter, har flere kommunale timer per uke – og i større grad må løse andre oppgaver som veiledning, supervisjon og utdanning av medisinstudenter. Alt dette gjør at vi vet at fastleger har kortere lister i distriktskommuner.

– Ikke bare opptatt av lønn

Aktuelt:

Mener økt basistilskudd til fastleger er uansvarlig sløseri

Som Fosse, viser NFA-lederen til at i de minste og minst sentrale kommunene, har fastlegene gjerne ikke selvstendig næringsdrift som modell, de får utbetalt fastlønn i stedet. For disse legene vil det ikke spille noen rolle hvordan basistilskuddet beregnes, men det vil ha noe å si for kommunene.

Hvis det økte basistilskuddet skal ha en rekrutterende og stabiliserende effekt i disse kommunene, forutsetter det at kommunene finner måter å bruke disse midlene på som gjør det mer attraktivt å være eller starte som fastlege der, poengterer NFA-lederen.

- Det finnes mange ulike måter å stimulere til det på.

– Fastleger er ikke bare opptatt av lønn, de er minst like opptatt av å ha et godt faglig miljø med kolleger og en håndterbar arbeidsmengde, av å kunne holde seg faglig oppdatert og av å ha mulighet til å gjøre noe annet i tillegg – som å forske eller være veileder.

Hun mener det som trengs er flere leger med kortere liste.

- I de minste kommunene er det den store legevaktbelastningen som er aller mest anti-rekrutterende og anti-stabiliserende. For å løse det må man være flere leger å dele legevakten på. Det kan også være et grep kommunen kan ta.

* Artikkelen er oppdatert tirsdag med kommentar fra helseminister Ingvild Kjerkol.

Bakgrunn:

«Pasienttilpasset» basistilskudd skal gi mer til leger med mange eldre og kvinner på listen