Ett fett ved blodtrykk og blodpropp

Dagens behandlingsalternativer ved forebygging av henholdsvis blodpropp og høyt blodtrykk etter slag er likeverdige, viser en nylig publisert artikkel i The Lancet Neurology (1). Hovedpublikasjonene fra denne studien er publisert i New England Journal of Medicine (2, 3).
I studien Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) ble over 20.000 slagpasienter gjennomsnittlig fulgt opp i 2,4 år - i håp om å få avklart hvilke behandlingsalternativer som er best.
Antallet inkluderte pasienter gjør dette til verdens største sekundærforebyggende hjerneslagstudie.
Bra ved bivirkninger
Den ene halvparten av slagpasientene fikk kombinasjonsbehandlingen acetylsalisylsyre/dipyridamol, og den andre fikk klopidogrel for å forebygge blodpropp. Videre ble pasientene også randomisert til enten standard blodtrykksbehandling eller til standard blodtrykksbehandling, pluss en angiotensin II-blokker, telmisartan.
- Resultatene var identiske. Man kan dermed konkludere med at det er av liten betydning hvilket behandlingsalternativ man bruker for å forebygge henholdsvis blodpropp og høyt blodtrykk hos slagpasienter. Det er altså helt uproblematisk å bytte til det andre behandlingsalternativet dersom pasienten for eksempel får bivirkninger av det første, sier professor og avdelingsoverlege Bent Indredavik ved Avdeling for slagbehandling på St. Olavs Hospital i Trondheim.
Kombinasjonen
Når det gjelder den blodpropphemmende behandlingen, er imidlertid kombinasjonen acetylsalisylsyre/dipyridamol rimeligere enn clopidogrel. Dette tilsier at kombinasjonsbehandlingen som oftest vil være det alternativet som først velges, sier Indredavik.
Han har vært nasjonal koordinator for den oppdragsfinansierte studien, som har hatt en faglig uavhengig styringsgruppe. Tre sentre i Norge deltok i studien, som var finansiert av Boehringer Ingelheim, Bayer-Schering Pharma og GlaxoSmithKline.
Tendens til blødning
- Var det overhodet ingen forskjeller mellom de ulike behandlingsalternativene?
- I blodproppgruppen var det en tendens til litt mer blødning hos dem som fikk kombinasjonsbehandlingen enn hos dem som fikk klopidogrel, men ellers var hovedresultatene identiske, svarer Indredavik.
Han sier at det viktigste etter et slag er å forebygge nye blodpropper samt senke blodtrykket i alle fall ned til 140/90 mm Hg med de medisinene som pasienten tolererer.
- Ut fra effekten som er påvist i denne store studien, er det vanskelig å anbefale ett bestemt behandlingsalternativ som viktig eller best, sier professoren.
Kombinasjonen er overlegen
Også overlege Tord Asak, spesialist i indremedisin og fagansvarlig for slagenheten ved Sykehuset Innlandet på Kongsvinger, konstaterer at ProFESS-studien ikke viste noen forskjell mellom kombinasjonen acetylsalisylsyre/dipyridamol - eller clopidogrel alene - når det gjelder å forebygge ny blodpropp.
- Etter at den første mindre studien viste additiv effekt av dipyramidol sammen med acetylsalisylsyre som sekundærprofylakse etter hjerneslag, har vår tilnærming vært å legge til dipyramidol ved et nytt slag eller et residivslag. Nyere studier har nå vist ganske entydig at kombinasjonsbehandlingen er monoterapi overlegen. De siste par årene har vi derfor, i stadig større utstrekning, gitt både acetylsalisylsyre og dipyramidol sammen som sekundærprofylakse etter hjerne-slag, sier Asak.
Hodepine og kvalme
Han forteller at særlig eldre pasienter har en del bivirkninger som hodepine og kvalme ved oppstart av dipyramidol.
- Vi starter derfor med en dose om kvelden i noen dager, før vi går over til kombinasjonstabletten dersom pasienten tåler behandlingen. Vi har forbeholdt clopidogrel til de pasientene som ikke tålte acetylsalisylsyre, eller som av kardiovaskulære årsaker skulle ha det i kombinasjon med andre antitrombotiske midler. MATCH-studien (4) viste at man ikke bør kombinere acetylsalisylsyre og clopidogrel som sekundærprofylakse på grunn av økt blødningsrisiko, sier overlegen.
Avventer nye resultater
Asak konstaterer at det i den andre studiearmen ikke ble påvist noen tilleggseffekt av angiotensin II-blokkeren telmisartan - sammenlignet ved standard blodtrykksbehandling.
- Det blir derfor spennende å se resultatet av SCAST-studien (5), som vi for øvrig deltar i når resultatet kommer om et par år, sier han.
Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST) randomiserer 2500 pasienter inn i to grupper, der den ene får angiotensinblokkeren candesartan og den andre placebo ved akutt hjerneslag.

Interesseanmelding:
Bent Indredavik har vært nasjonal koordinator for PRoFESS-studien i Norge.
Tord Asak har ingen interessekonflikter knyttet til denne studien.

Referanser:
1. Diener HC et al; PRoFESS study group. Effects of aspirin plus extended-release dipyridamole versus clopidogrel and telmisartan on disability and cognitive function after recurrent stroke in patients with ischaemic stroke in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial: a double-blind, active and placebo-controlled study. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):875-84.
2. Sacco R et al N Engl J Med 2008 359:1238-51
3. Yusuf S et al N Engl J Med 2008;359:1225-37.
4. Diener HC et al; on behalf of the MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9431, Pages 331 - 337, 24 July 2004
5. www.scast.no
---
Temabilag: Hjerte/karsykdom, Dagens Medisin 34/08