Ernæringsmessig behandling av alvorlige syke

Thomas Bøhmer, seksjonsoverlege, professor emeritus i Klinisk Ernæring, OUS Aker Sykehus
I KRONIKKEN «En Fars død» i Aftenposten (12.01/2012) belyste Kjetil Bjørnstad den 12. januar sviktende ernæring hos eldre i institusjon. Bjørnstad ble fortalt at faren sovnet stille inn, mens han selv mener faren både sultet og tørstet i hjel.
Dette synes å avdekke sviktende kommunikasjon og manglende kunnskap om ernæring/væskebehov i livets terminale fase.
Helsedirektoratet har de siste årene gitt ut flere retningslinjer som omhandler disse forholdene, som det bør tas hensyn til. I Norge dør 43 prosent på sykehjem. Ved innleggelse har de en ventet levetid på under to år, og nesten 80 prosent er demente.
FORVERRING – OG SAMTALE. Barnebarn ønsker ofte å opprettholde besteforeldrenes liv, mens egne barn i 50–60-årsalderen bedre forstår at livet er begrenset. Juridisk foreligger det klare retningslinjer for hvem som skal høres; ektefelle, registrert samboende, barn og fjernere slektninger.
Noen av oss har skrevet et livstestament som uttrykker ønske for behandling i livets sluttfase, men Legeforeningens etiske råd mener dette ikke er et juridisk bindende dokument.
Ved enkelte sykehjem har man innført forberedende samtale med pasient og pårørende. Man søker en felles oppfatning av pasientens framtidsutsikter og få klarhet i holdning ved forverring av helsetilstanden. Et naturlig tidspunkt for en slik samtale er ved innleggelse, forverring av kronisk sykdom eller ved overgang fra kurativ til palliativ behandling.
Resultatet av slik samtale må bringes videre til de øvrige i helseteamet – og journalføres.
ERNÆRINGS/VÆSKEBEHOV. Retningslinjene angir at alle ved innleggelse på institusjon, og minst én gang per måned senere, skal få en ernæringsmessig evaluering som innebærer vurdering av appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgvansker og evne til å spise selv.
Forskning har vist at ved innleggelse i sykehus var 30–60 prosent av eldre i ernæringsmessig risiko. Hos pasienter med langtkommen kreft har opptil 85 prosent vektnedgang som det ikke er mulig å reversere (kanser-kacheksi).
Pasienter med demens vil som ledd i sykdommen ofte gå ned i vekt og avvise tilbud om mat. Total ernæringstilførsel hjelper ikke på sykdommen eller bedrer prognosen.
DØENDE PASIENT. De fleste pasienter på sykehjem har begrensede leveutsikter og vil dø på sykehjemmet. Det vil komme et tidspunkt hvor man må erkjenne vedkommende som døende. Den døende viser ofte økt søvnbehov, tiltakende fysisk svekkelse, økt behov for sengeleie, redusert interesse for omgivelser, for mat og drikke, og problem med å ta til seg tabletter.
Det er vesentlig at helsepersonalet oppfatter pasientens signaler og gir lindrende behandling og forhindrer smerter.
AKTIV BEHANDLING. Sondeforing/intravenøs væske/total parenteral ernæring er å oppfatte som aktiv medisinsk behandling og må avgjøres av pasientansvarlig lege. Initiering og avslutning av behandling bør basere seg på objektive undersøkelser så langt som mulig, beskrivelse av situasjonen og hvilke avveiinger som ligger til grunn. Det er vesentlig at pårørende blir hørt og samtykker i legens beslutning.
Retningslinjene i dag angir at det, ved forventet levetid på to–tre måneder eller mindre, ikke er anbefalt sondeforing/eller intravenøs behandling – som begge kan medføre komplikasjoner.
Pårørende vil ofte engste seg for at pasienten tørster. Munntørrhet ses hos opptil 80 prosent av kreftpasienter i terminalfase. Denne bedres ikke av intravenøs væske, men avhjelpes med riktig munnstell, som fuktig svamp og tilbud om væske med skje eller som suttekopp.
TILGJENGELIGHET. Ved de fleste sykehjem er det ansatt leger i deltidsstilling. Pasientens tilstand kan endres uten at den faste legen er til stede. Slike problemer må da løses av annet helsepersonell eller av en vakthavende lege som ikke kjenner pasienten. Usikkerhet i bedømmelsen kan føre til overflytting av pasienten til en annen spesialisert institusjon, der det igangsettes avansert teknisk-medisinsk behandling.
Å avstå fra aktiv behandling, forutsetter god forståelse for pasientens totale situasjon, og faglig og menneskelig modenhet. Det er lettest å si ja til aktiv behandling for å unngå kritikk senere.   
Aftenposten har innhentet uttalelser fra leger som angir at mange gamle plages av tørste. Problemet for eldre, slik jeg kjenner det, er oftest at de i for liten grad føler tørst. 
PLASS FOR SKJØNN. Nye retningslinjer har lagt et bedre grunnlag for behandlingen hos alvorlig syke. Disse forhold er ikke juridisk regulert i detalj, og de gir fortsatt plass for skjønn. Generelt behøver man ikke informere pasienten om behandlingstilbud som man mener er uten nytteeffekt.   
Professor Per Fugelli foreslår i Aftenposten 24. januar at hvis det ble lagt til rette for at flere kunne dø hjemme, ville dette skape en mer naturlig forståelse for døden. I vår medisinsk-tekniske utvikling har vi fått mange behandlingsmuligheter man ikke alltid bør velge.
Hos den alvorlige syke og døende er lindrende behandling og god pleie det viktigste. Både pasient, pårørende og helsepersonell bør ta inn over seg ordene til Rabindrarath Tagore: «Liksom å gå er å løfte – og sette ned foten – er døden en del av livet».
Referanser:
Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Helsedirektoratet. IS-1691,2009.
Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet. IS-1580,2009
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Helsedirektoratet. IS-1529, 2010.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2012