Hvordan jobber en klinisk etikk-komité?

Kronikk: Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen og leder av klinisk etikk-komité (KEK), Helse Bergen

DENNE GANG har jeg lyst til å dele med dere hvordan vi jobber og tenker når vi håndterer vanskelige etiske dilemmaer i en travel hverdag.

Vår kliniske etikk-komite (KEK) i Helse Bergen behandler i all hovedsak tre typer saker; akutte pågående saker, refleksjon i etterkant av en sak, eller aktuelle etiske spørsmål som pasienter, helsepersonell eller utvalget selv ønsker å få belyst. Eksempler er nye retningslinjer for gjenoppliving (bruk av HLR minus), avslutning av behandling hos barn, holdninger og praksis vedrørende Jehovas vitner og blodoverføring, overbehandling, bruk av tvang og prediktive genetiske tester.

UPARTISK ANALYSE. Vi får ofte spørsmål om råd i pågående saker, og hvis det trengs, innkaller vi komiteen til hastemøte. KEK avgjør ikke saker, men gir råd til behandlingsteamet som alltid, i samråd med pasient eller pårørende, har det siste ordet. Av og til kan en god etisk vurdering klargjøre en sak, andre ganger er det like viktig å bidra til en god beslutningsprosess.

Vi tilstreber upartisk analyse og bred diskusjon av alle saker vi behandler. Så langt som mulig belyser vi saken fra alle de involverte parters perspektiv, og vi forsøker alltid å møte pasienten selv eller nærmeste pårørende. Av og til blir vi overasket og skifter syn etter å ha snakket med dem.

KJERNESPØRSMÅL. I enkeltsaker benytter vi, og de fleste andre komiteene i Norge, en enkel metode for etisk analyse med syv kjernespørsmål.

1) Hva er dilemmaet, og hva er mulige alternative løsninger?

Mange vanskelige saker handler om flere ting samtidig: Faglig uenighet, personalkonflikter, følelser, mangelfull kommunikasjon og reelle etiske dilemmaer hvor det finnes gode argumenter for flere valg og utfall.

Vår første jobb er ofte å skille ut hva det egentlige etiske spørsmålet er, å definere det så presist som mulig – og så formulere mulige alternative løsninger.

2) Hva er kunnskapsgrunnlaget om utfallet av de ulike alternativene?

Det er alltid gunstig å kartlegge faglig enighet eller uenighet vedrørende en pasients tilstand, prognose og mulige handlingsvalg.

Ofte ber vi fagpersoner gjøre rede for den kliniske tilstanden og kunnskapsgrunnlaget for aktuelle tiltak.

3) Er det aktuelle problemet regulert av lover, forskrifter eller retningslinjer?

I noen tilfeller er det etiske problemet allerede regulert av lover, forskrifter eller faglige retningslinjer. For eksempel har de fleste sykehus prosedyrebøker eller retningslinjer for HLR minus, men de er ikke like godt kjent – eller tatt i bruk av alle.

Helsedirektoratet har også utgitt nasjonale retningslinjer for begrensning av livsforlengende behandling.

4) Hvem er berørte parter?

Etisk analyse krever upartiskhet. Vi ønsker å se saken fra alle berørte parters perspektiv. Da er det nyttig å identifisere alle som er berørt: Pasienten, legene, pleiepersonalet, pårørende, medborgere og andre pasienter.

5) Hva er potensielle goder og byrder for de involverte partene?

De fleste reelle etiske dilemmaer oppstår fordi noen taper og noen vinner på at en løsning blir valgt fremfor en annen. Andre ganger har vi et dilemma fordi vi må veie to viktige etiske hensyn opp mot hverandre.

Som komité finner vi det nyttig først å dissekere problemet før vi går til en systematisk diskusjon om hvordan de ulike interessene og verdiene bør veies opp mot hverandre.

6) Hvilke interesser er i konflikt?

De berørte partene kan ha ulike interesser. Klargjøring av hvilke interesser som står på spill, eller står i konflikt, kan være avgjørende.

Pasienten kan ha et legitimt ønske om å ta valg i tråd med egne preferanser eller livssyn, mens legen kan ha et like legitimt ønske om å redde liv – slik situasjonen av og til er ved behandling av voksne medlemmer av Jehovas Vitner.

7) Hvilke prinsipper og verdier står i konflikt?

Ofte kan etiske dilemmaer avklares ved hjelp av fire grunnleggende etiske prinsipper: Prinsippet om ikke å skade pasienten (Hippokrates); velferdsprinsippet (balansere risiko og nytte); autonomiprinsippet (medbestemmelse) og rettferdighetsprinsippet (rettferdig fordeling av goder og byrder).

USIKKERHET. Noen ganger er det grunnleggende konflikt mellom prinsipper, og da må klinisk-komite gjennomføre en klok balansering av ulike hensyn. Etisk teori kan også være til hjelp, jamfør Magelsen og medarbeidere i det anerkjente tidsskriftet American Journal of Bioethics (1).

Mange etiske valg handler om beslutninger under usikkerhet. Ingen har monopol på hva som er rett og galt – heller ikke klinisk etikk-komite. Likevel mener vi at upartisk etisk analyse og bred diskusjon kan klargjøre handlingsalternativ og gi hjelp til bedre og riktigere beslutninger.

Ta gjerne kontakt med sykehusets egen KEK hvis dere har saker som trenger avklaring.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2016