Fastlegeordningen bør revideres

Per Sunde, lege ved Klinikk Frogner Skulderklinikken, Oslo og tidligere fastlege
FASTLEGEORDNINGEN er en underlig komplisert byråkratikrevende hybrid av privat næringsvirksomhet og offentlige komponenter. Ordningen inneholder tre honoreringskomponenter: Egenandel, trygderefusjon og honorar for hver tilmeldt pasient. Tid per pasient er i dette systemet et knapphetsgode. Ordningen gir mange stengsler og begrensninger for en naturlig pasientflyt. Jeg har fulgt utviklingen siden jeg begynte som allmennlege i 1976, og jeg vil argumentere for radikalt å revidere deler av fastlegeordningen.
Alle land strever med kombinasjonen av nødvendige oppgaveløsninger og frittstående leger. Med fastlegeordningen fra 2001 fikk man på plass en sterkt ønsket pasientrettighetslov, solidarisk med svake grupper og med offentlig styring av ressursene. Foranledningen og oppstarten var til dels omstridt, og diverse betenkeligheter og problemer ble underkommunisert.
På mange felt fungerer imidlertid ordningen i dag godt, og den utvikles på en del områder stadig til det bedre.
GÅR ANDRE VEIER. Etter mitt skjønn vanskeliggjør deler av dagens rammebetingelser en faglig sterk fastlegeordning. Dette bidrar til at mange pasienter søker andre veier og andre hjelpere i en del tilfeller hvor det i utgangspunktet ikke er hensiktsmessig.
Fremtidens helsevesen krever nye ordninger. Tidens hastighet og pluralisme, politiske, økonomiske- og befolkningsendringer, økende pasientmedvirkning i en elektronisk tidsalder og teknologiske kvantesprang krever nye virkemidler også for en fastlegeordning. Mennesket selv endres og vilkårene for medisinsk rådgivning med det. Vi lever i en form for «gourmetkonsum»-tid, med et høyt egofokus og ønske om raske løsninger.
DRØMMELEGEN? Strindberg sa i Ett Drömspel at «det er synd om människon». Man kan kanskje si noen ganger at det er synd på legen? Utgangspunkter er at allmennlegen/fastlegen i bunn er en uvurderlig ressurs – i de beste tilfeller som en slags «master of all» med dype helhetsforståelser, helst med mye legekunst i bagasjen, men helst også uten for mye gammeldags paternalisme.
Kanskje blir drømmen om denne kloke veilederen for stor? Det er et økende gap til fagfronten innen hvert enkelt av de medisinske feltene. Dessverre tynnes det ut i rekkene av de gamle visjonære fastlegene. Vi ønsker oss ikke en fastlege som overvurderer sin rolle, eller som ikke kjenner sin begrensning, ei heller en kjapp overfladisk forretningslege med stor henvisnings- og reseptblokk.
OFFENTLIG OVERSTYRING. Tendensen i dag er klar: Faglig forarming, kortere/overfladiske konsultasjoner, økende press fra tjenestebestillere, for mange ønsker om oppgaveløsninger, økt byråkrati og for liten tilførsel av ressurser. Legen blir dels en sorterer og saksbehandler/lydig sosialsekretær. Man ser dessverre ofte dårlig pasientlogistikk og noen ganger tragiske ventelistefeil. Pasienten blir ofte et gissel i et rigid system med egentlig få valgmuligheter. Andre aktører spiser seg inn på arenaen for allmennmedisinen –ofte med gode grunner. Eksempelvis forventer kanskje ikke pasienten lenger at legen kan noe særlig om muskelskjelettapparatet.
Uansett regjeringsfarge vil målsettingene være de samme. Alle ordninger vil ha svakheter og gi muligheter for misbruk. Pasienten er vår oppdragsgiver. Det vil alltid være en vanskelig kunst å balansere kvalitet og hastighetsarbeid. Oppgavene vil alltid være flere enn det offentlige bør dekke. Pasienten vil finne kvalitet der kvalitet er å finne. Jeg tror at fremtidens dom kan bli hard dersom man fortsetter i samme spor som i dag.
RADIKAL FORENKLING. Her følger noen forslag til endringer som kan styrke fastlegeordningen:
- Radikal forenkling av et takstsystem som er gammeldags. Dette vil innbefatte flere nye tilleggstakster og takster for arbeidsdelegeringer, det være seg kontroller for blodtrykk og diabetes – og for økt samarbeid med sykepleien og kommunetjenestene, som igjen vil styrke innsatsen for alvorlig syke.
- Man må stimulere til å etablere helsesentre med ytterligere tverrfaglige kompetanser, for eksempel med psykologer og fysioterapeuter.
- Man må gjerne beholde en form for tilskuddsordning/listesystem/legetilknytning, men dette må gjøres mindre rigid og må ikke være basert på per capita-honorering.
- Mulighet for differensierte egenandeler. For enkelte ytelser gjerne lavere enn i dag, for andre høyere. Dette gir bedre muligheter for å ta opp flere temaer i samme konsultasjon.
REKRUTTERINGEN. Det er nødvendig med betydelig økte midler for å bedre rekrutteringen av unge fastleger, og det bør åpnes for at flere av dagens private leger får anledning til å komme inn i ordningene.
Disse endringene kan gi bedre muligheter for faglig fordyping, særtjenester og utvikling av særkunnskaper – for eksempel innen bevegelsesapparatet, psykiatri-/diabetes, eldre- og rusomsorg.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2014